炎性肠病 [复制链接]

炎性肠病：

从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中*性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎以及慢性非特异性肠炎等。

狭义上的炎性肠病是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个

炎性肠病的病因

独立的疾病，溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，已知肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在炎性肠病

发病中起重要作用。目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。

炎性肠病的发病机制

溃疡性结肠炎（UC）

溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠的慢性炎性疾病。

UC的炎症常开始于直肠，然后可广泛蔓延至其他部位。所谓的倒灌性回肠炎是小肠唯一可累及的部位，如果累及其他部位的小肠，就应该怀疑为克罗恩病（DC）。

临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重感。病情轻重不一，呈反复发作。

可发生于任何年龄，20-40岁多见，男女发病率无显著差异。

病理

病变部位及特点：主要累及直肠、乙状结肠，较重者可累及降结肠或全结肠，多为连续性弥漫性分布。如果累及末端回肠，称为倒灌性回肠炎。

病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血，有浅溃疡、隐窝脓肿等，病变主要在黏膜与黏膜下层。

病变中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉和瘢痕组织，从而导致结肠变形缩短或肠腔变窄，少数可癌变。

临床表现

起病缓慢，少数急性起病，偶见爆发起病，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。

诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。

临床表现与病变范围、病型及病期有关。

消化系统症状--腹痛、腹泻伴里急后重

腹痛：疼痛程度不一

部位:左下腹

特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛-便意-便后缓解的规律。并发中*性巨结肠或炎症波及腹膜时，导致持续性剧烈腹痛。

腹泻

病因：由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能丧失导致。

特点:黏液脓血便（活动期的重要表现），大便次数、便血程度反映病情轻重。

轻者：2-4次/天，便血轻或无，腹泻与便秘交替出现。

重者：10次/天以上，脓血便，可大量便血。

体征

轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块，重型及爆发型：明显压痛及腹胀。

注意：有腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱提示中*性结肠扩张、肠穿孔等并发症

肠外表现---可有自身免疫性疾病的表现

肌肉与骨骼:治疗中应用类固醇激素导致骨质减少和骨质疏松最为常见

皮肤病：0.5%-5%患者合并有坏疽性皮病和结节性红斑、口腔溃疡

肝胆疾病：3%的患者并发原发性硬化性胆管炎（PSC)

眼部疾病：2%-8%的患者合并有虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎

临床分型

本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。

（1）根据病程经过分型：

①初发型-指无既往病史的首次发作。

②慢性复发性-临床上最多见，发作与缓解期交替。

③慢性持续型-症状持续，间以症状加重的急性发作。

④急性暴发型-少见，急性起病，病情严重，全身*血症状明显，可伴有中*性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。

（2）根据病情严重程度分型

①轻型：腹泻4次/以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。

②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。

③重型：腹泻6次/d以上，有明显黏液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻。

（3）根据病变范围分型：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎（倒灌性）、区域分布者称区域性结肠炎。

（4）根据病期可分为：活动期、缓解期

并发症

一、中*性巨结肠：国外＞5%，国内少见（2.5%）。

多发生在暴发型或重症患者。弥漫性腹部压痛、严重肠胀气及肠鸣音消失等。预后差，易引起急性结肠穿孔。

诱因：低钾、钡剂灌肠、服抗胆碱药或鸦片酊等。

二、直肠、结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。国外癌变率约为5%-10%

三、其他：可并发结肠出血、穿孔、肠梗阻、瘘管形成、结肠炎性息肉及肛门周围脓肿等。

检查及诊断

1、实验室检查血常规、便常规、免疫相关检查、血沉等

2、放射学检查X线平片、钡剂灌肠、腹部CT、MRI、结肠镜检查、病理活检

结肠镜检查

1、粘膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。

2、黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。

3、可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。

活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

诊断

诊断需结合三个方面：临床表现、放射学检查、组织病理学活检

①临床表现：持续性或反复发作黏液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上诉结肠镜检查、病理检查征象中之一项，可以诊断本病。

②临床表现不典型而有典型结肠镜表现可诊断本病。

③有典型的临床表现或典型既往史，而目前结肠镜检查无典型改变者，应列为“疑诊”定期复查。

鉴别诊断

①慢性细菌性痢疾

②阿米巴肠炎

③Crohn病

④血吸虫病

⑤结肠癌

⑥肠易激综合征

⑦其他：肠结核、药物性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠等

治疗

治疗目标：控制症状、提高患者生活治疗，最大限度减少近远期并发症。

①一般治疗：强调休息、控制饮食和加强营养，纠正水电解质紊乱、腹痛、腹泻对症治疗，控制感染。

②药物治疗：柳氮磺嘧啶（SSZ)和5-氨基水杨酸盐（5-ASA)是目前一线诱导缓解的治疗药物。84%轻中度UC患者可得到缓解。柳氮磺嘧啶（SSZ）：4.0-6.0g/日，分4次口服，病情缓解2.0g/日，维持1-2年。5-氨基水杨酸盐（5-ASA）：3.0-4.0g/日，分4次口服，病情缓解，1-2g/日，维持治疗。

药物治疗

病变位于直肠，可用灌肠治疗，5-ASA灌肠治疗是目前一线治疗方案

糖皮质激素治疗：急性发作期，强的松40-60mg/日，分次口服，病情缓解递减至10-15mg/日，可维持数月；重症患者先给予大剂量静脉注射，氢化可的松-mg/日，或地塞米松10mg/日，7-14天后改口服泼尼松60mg/日。

免疫抑制剂：对于持续病变活动、对激素依赖或抵抗患者可考虑给予免疫调节剂硫唑嘌呤、环孢素等。

生物制剂：英夫利昔单抗（IFX）是目前为止唯一一个被批准用于治疗UC的生物制剂。

手术治疗

手术指征：约10%的溃疡性结肠炎患者需手术治疗，手术指证包括

①内科治疗无法控制的暴发性发作

②出现中*性巨结肠、穿孔、出血等危及生命的并发症

③难治性溃疡性结肠炎

④存在癌变风险

⑤严重的结肠外合并症

⑥影响未成年患者生长发育

急诊和择期手术方式

急诊手术首要目的在于挽救患者生命，选择全结肠切除+回肠造口术，安全性高

择期手术：四种术式

①全结肠、直肠切除+永久性回肠造口术，是外科治疗UC的标准术式

②全结肠、直肠切除、可控性回肠造口术

③经腹全结肠切除+回直肠吻合术

④全结肠、直肠切除+回肠储袋肛管吻合术

克罗恩病（CD）

克罗恩病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。是一种可累及胃肠道任何部位的慢性炎症疾病，从口腔到肛门均可受累，通常累及结肠和回肠。

病变多见于末端回肠和临近结肠，呈节段性分布。

临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。

本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15-30岁多见，欧美多见。

临床表现

典型的临床症状包括：腹泻、腹痛、疲劳，也可发生直肠出血，但发生率小于UC。

体征：发热、体重下降、贫血貌、腹部压痛或腹部包块、肛周疾病（肛裂、肛瘘、肛周脓肿），

肠外表现也很常见：包括关节疼痛、眼部疾病（巩膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎）、皮肤病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡）等。

并发症

肠梗阻：最常见

腹腔内脓肿

吸收不良综合征

急性穿孔、大量便血：偶见

中*性结肠扩张：罕见

癌变：1%

肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝

肠镜检查

1、节段性分布

2、见纵行或匐行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样。

3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。

CD病理

侵犯部位：回肠末端与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全消化少见。

形态学特点：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性。②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割成鹅卵石样外观。③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠管狭窄。

组织学CD：①非干酪坏死性肉芽肿；②裂隙溃疡；③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。

诊断标准

CD病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。

WHO标准：

①非连续性肠道病变

②肠粘膜呈辅路卵石样表现或纵行溃疡；

③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；

④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；

⑤裂沟或瘘管；

⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。

①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；

④加上①②③中的两项，也可确诊。

治疗

目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及预防并发症。

一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症患者，可给予全胃肠外营养。病情严重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻患者对症治疗。

药物治疗：

糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。一般主张使用时初量要足、疗程偏长。但不能防治复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松30-60mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。

免疫抑制剂：适用于激素治疗效果不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。巯唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等。

药物治疗

氨基水杨酸制剂：

作用：①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症

控制轻、中度患者有一定疗效，特别是对结肠CD病人为首选药物。

柳氮磺嘧啶（SSZ)：4.0-6.0g/日，分4次口服，病情缓解后2.0g/日，维持1-2年。

5-氨基水杨酸盐（5-ASA)：3.0-4.0g/日，分4次口服，病情缓解后2g/日，维持治疗一年以上。

药物治疗

其他药物治疗：

抗生素：在CD的治疗过程中，抗生素是除SSZ或5-ASA之外的另一种选择，甲硝唑和环丙沙星是最常用的处方抗生素。

生物制剂：患者在使用氨基水杨酸、类固醇激素或免疫抑制剂治疗时，CD的症状仍由轻型活动向重型活动转变，或患者禁忌使用类固醇激素或免疫抑制剂不能耐受或治疗无效时，可以考虑生物治疗方案（主要是抗肿瘤坏死因子抗体）。临床实验证明IFX（英夫利昔单抗）可以有效诱导中重度CD缓解。

手术治疗

手术指征：与UC不同，CD是不能外科治愈的，大约有2/3的CD患者在病程的某一时间点上需要手术治疗。外科治疗主要是为了避免药物治疗的不良反应或治疗过程中出现的并发症，如出血、穿孔、梗阻或脓肿。病变肠管切除是最常用的手术方式，但CD通常会在吻合口再发，患者往往需要多次手术。

急诊和择期手术方式

急诊手术的指征包括急性并发症、慢性并发症和药物治疗失败等。急性并发症包括出血、穿孔及伴或不伴有巨结肠的严重结肠炎。慢性并发症包括肠外表现、生长迟缓和瘤变。药物治疗失败包括多种情况，如对治疗无反应、不完全反应、药物相关性并发症和依从性差等。

急诊手术（诊断并发症后几天进行）主要针对出血、穿孔、暴发型结肠炎，无论患者是否有中*性巨结肠和严重的肛周感染。

择期手术（在几周内决定手术）主要针对有明确的的腹腔脓肿、完全或不完全的肠道梗阻或保守治疗无效（对激素治疗依赖或抵抗）的患者以及肿瘤或癌前病变。

CD的手术方式由多种因素决定，包括发病部位和该部位的特点。不同疾病部位包括回肠、结肠、回结肠、上消化道和肛周病变。

根据是否行肠切除术可将CD手术方式分为非切除方式和切除方式。非切除方式包括内旁路术、外旁路术和狭窄形成术。

切除方式为肠管切除术：

（1）出血-推荐采用结肠切除+回肠造口术

（2）穿孔-穿孔肠管切除术（伴或不伴吻合术），发生严重结肠炎或使用激素的患者中，最佳手术方式为结肠次全切除术。

（3）重症结肠炎-结肠次全切除术联合末端回肠造口术、全结直肠切除联合末端回肠造口术。