一例Mirizzi综合征的内镜处理 [复制链接]

Mirizzi综合征指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性*疸为特征的一系列症候群。有学者将其分为两型：I型为胆囊管结石压迫肝总管；II型为形成胆囊胆管瘘，从而结石移位至胆总管。对于I型Mirizzi综合征通常需要外科处理，内镜更侧重于诊断和保持胆道引流、缓解症状，而取石较为困难。国内有研究显示将通过胆囊管插管将结石回拉至胆总管或将结石推送至胆囊内可以取得较好的治疗效果[解放*医学杂志,34:-3]。然而，胆囊管插管需要较高的技巧并存在不确定性。经口胆道镜的出现使得内镜下常规处理Mirizzi综合征成为可能，然而其不足为设备昂贵以及目前缺少临床研究。最近，我们颇为曲折的处理了一例Mirizzi综合征。

患者为45岁男性，因“中上腹痛伴发热2天入院”，上腹部CT提示胆总管下段结石、胆囊多发结石。ERCP提示胆囊管低汇流伴多发结石，胆总管下段狭窄，胆总管中上段轻度扩张，胆囊管与胆总管汇合处见一0.5*0.6cm小结石。内镜诊断：胆总管下段结石？Mirizzi综合征？胆总管下段狭窄。

这例病变处理较为棘手：1.石头位置到底位于胆总管还是胆囊管？两者内镜处理存在差异，然而，即使位于胆囊管，由于靠近胆总管，在外科处理的过程中仍可能残留或掉入胆总管。2.患者存在胆总管下段明显狭窄，狭窄的性质是什么？另外，虽然结石不大，但位于狭窄上方，处理会非常困难，特别是来源于胆囊的结石多数成分是固醇性结石，质地非常坚硬。那么内镜如何处理最为合适？

由于不确定胆道狭窄的良恶性，我们首先对狭窄部进行刷检。因为胆总管下段狭窄，我们在括约肌切开后对乳头口进行了约6mm直径的扩张。扩张后胆道无明显出血，再次造影显示胆管壁光滑，结合患者临床及辅助检查，我们考虑该狭窄良性可能大。在扩张的过程中，我们发现结石的位置下移，推测可能结石已经位于胆总管中。由于下段狭窄，结石完整取出可能存在困难，我们先选用了碎石网篮，然而结石始终无法套取。随后再次换用螺旋网篮，结石仍无法套取。这个时候我们意识到结石仍位于胆囊管，因此该患者的诊断为Mirizzi综合征。而在结石套取的过程中，结石从胆囊管开口已经向胆囊颈部明显移位了。

这个时候我们意识到更适合的办法应该是将结石推送至胆囊再腹腔镜处理比内镜下取石更为适合，因为这可以避免因胆总管下段狭窄带来的取石困难。随即，我们进行胆囊管插管，并用取石球囊成功将结石推送至胆囊，再次胆囊管造影，未见明显充盈缺损。

似乎到了这一步就可以结束了，但为了保险起见，我们在结束前再次对胆管进行造影。结果显示胆管上端存在一枚0.6*0.8cm充盈缺损。可能仍为原先那枚或操作过程中又从胆囊管中掉出的新结石。

走了一圈，又回到了老路，区别是这次结石真正到了胆总管。因此，下一步就是一个困难性胆总管结石的处理。我们随即延续之前的思路，用碎石网篮套取结石。然而，由于胆总管扩张不明显，网篮由于空间所限无法充分张开而套取结石。随即，我们再次换用套取结石效率更高的取石网篮，如果无法取出可以考虑紧急碎石。不出意料，取石网篮成功套取结石后在胆总管下段狭窄处嵌顿。这个时候如果结石质地疏松的话仍有取出的可能，于是我们尝试着轻柔右旋镜身进镜，一下子感觉到有结石被取出的突破感。X线造影一看，结石和网篮仍嵌顿，只是往下移动了一部分。感觉到有戏，再次重复操作，再次突破感。再次造影，结石又往下了一段。

如此重复了3次之后，结石终于成功被取出。我们也可以很明显的观察到，结石在被取出的过程中已经碎裂，这也是能成功取出的原因。在网篮和球囊清理胆道，未再见明显结石影。为排除胆道穿孔，再次造影未见造影剂外溢。患者术后恢复顺利，仅出现血淀粉酶的轻度升高。

这例患者同时存在Mirizzi综合征和胆总管下段狭窄，处理起来颇为棘手。如果具备经口胆道镜并行激光碎石，可提高治疗的成功率。而在缺少设备的情况下将结石推送至胆囊应该是最好的办法。对与胆总管狭窄上方的结石，可以碎石网篮先行碎石，或者先取石网篮套取后尝试取石，如取石困难可考虑体外紧急碎石。然而，由于狭窄处离乳头口仍有一定距离，体外碎石可能会增加引起乳头或胆管的损伤的风险。

宛新建，医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二*医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。

蔡晓波，男，医学博士，上海交通大学硕士生导师，医院消化科副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，德国海德堡大学访问学者。兼任上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医结合学会内镜学分会、肝病学分会青年委员，ERCP学组委员。发表论文20余篇，其中以第一作者在Gastrointestinalendosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文8篇。临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌及慢性肝病诊治。