胆石病（胆囊、胆管内结石）
是胆道系统的常见病和多发病;
胆固醇结石胆色素结石;
女性男性。
胆道感染、胆道异物、胆道梗阻、代谢因素、胆囊功能异常、雌激素、遗传。
胆囊结石
胆囊结石：是指发生在胆囊内的结石，常与急性胆囊炎并存，主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常以及胆囊功能异常有关，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。
大多数病人→无症状，称为无症状胆囊结石。
典型症状→胆绞痛。
上腹隐痛：表现不明显，可表现为上腹的隐痛或有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为胃病。
胆囊积液：结石长期梗阻时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液物质，导致胆囊积液，积液表现为透明无色，称为“白胆汁”。
Mirizzi综合征：它是一种特殊类型的胆囊结石，是由于胆囊管和肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低时，嵌顿的结石压迫到了肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎以及明显的梗阻性*疸。(见下图）
胆绞痛：表现为右上腹阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴有恶心、呕吐，常发生在饱餐、进食油腻食物后、或睡眠中体位改变时。
无症状者，不需要积极手术治疗，可观察和随访。
胆囊切除术→治疗胆囊结石的最佳选择。首选-腹腔镜胆囊切除术LC。
控制疼痛
合理饮食：低脂饮食
皮肤准备：清洗脐部
呼吸道准备：LC手术，需要将CO2注入腹腔形成气腹（扩大视野），CO2弥散入血可导致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒、戒烟。
病情观察：生命体征、腹部体征、引流管。
体位：清醒且血压稳定者→半卧位，有利于呼吸（和引流）。
饮食护理：腹腔镜术后禁食6h。术后24小时内，饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡到低脂饮食。
并发症的护理：
（1）出血：观察生命体征、腹部体征和伤口；有引流管者，观察引流液的颜色、性状和量。如果出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体，及时报告医师并做好抢救准备。
（2）胆瘘：密切观察，及时处理——将漏出的胆汁充分引流至体外是关键；维持水电解质平衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤。
胆管结石
胆管结石：是发生在肝内、外胆管的结石。
左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石→肝外胆管结石→多为胆固醇结石或黑色素结石→平时无症状/仅有上腹不适；当结石造成胆管梗阻时，可以出现腹痛或*疸；如果继发感染可以表现为典型的“Charcot三联征”（下课三联征）——腹痛、寒战高热、*疸。汇合部以上的结石→肝内胆管结石→大多数为胆色素结石→可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。以手术治疗为主。
原则：尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染灶，充分引流胆汁，预防结石复发。
首选→胆总管切开取石、T管引流：
T管引流的目的：
引流胆汁和减压——防止因胆汁排出受阻，导致胆总管内压力增高，引起腹膜炎；
引流残余结石；
支撑胆道。
病情观察
缓解疼痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
降低体温
营养支持：低脂饮食、高蛋白、高碳水、高维生素。严重者可遵医嘱行胃肠外营养。
纠正凝血功能障碍：肝功能受损者，肌注维生素K，纠正凝血功能，预防术后出血。
保证皮肤完整性：*疸可引起皮肤瘙痒，可用温水擦浴，但不要使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。
病情观察
营养支持
T管引流的护理：
（1）妥善固定
（2）加强观察：观察并记录引流的胆汁的量、色和性状。术后24小时内引流量约为~ml，恢复饮食后可以增加到每日~ml，以后逐渐减少到每日ml左右。
如果胆汁过多→提示胆总管下端有梗阻的可能；
过少→上段梗阻；
无胆汁→可能脱落；
混浊→考虑结石残留或炎症未完全控制。
成人每日正常分泌胆汁~1ml，呈*绿色，清亮，无沉渣。
（3）保持通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块或絮状物时，要定时挤压，必要时用生理盐水冲洗或用50ml注射器负压抽吸。
（4）预防感染：及时更换引流袋、无菌操作、防逆流。
（5）拔管护理：若T管引流出胆汁色泽正常且引流量逐日减少，可以术后10~14天（两周左右），试行夹管1~2天，夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、*疸等症状，可以经T管作胆道造影，造影后继续引流24小时以上；如果胆道通畅，无结石和其他病变，再夹闭T管24小时，病人无不适可拔除。若胆道造影发现有结石残留，则需要保留T管6周以上，再做取石或其他处理。
急性胆囊炎
疼痛：饱餐、进食油腻食物后、夜间发作，可放射至右肩肩胛和背部；
消化道症状；
轻中度发热；
Murphy征阳性
没有*疸
B超检查
首选→腹腔镜胆囊切除。
急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC
是急性胆管炎的严重阶段，又称为急性重症胆管炎。
发病基础→胆道梗阻、细菌感染。
我国常见的原因→肝内外胆管结石，其次是胆道蛔虫和胆道狭窄。
基本的病理变化→胆管梗阻和胆管内化脓性感染。
发病急、进展快，除了具有急性胆囊炎的“下课三联征”外，还有休克以及中枢神经系统受抑制的表现，称为Reynolds五联症，满足四个即可诊断。
腹痛
寒战高热
*疸
休克
神经系统症状
立即解除胆道梗阻并引流。多采取胆总管切开减压、T管引流。
胆道蛔虫病
由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，肠道蛔虫上行钻入胆道，引起的一系列症状。
本病的特点：症征不符。症状严重，而体征轻微。
表现：突发性剑突下钻顶样绞痛，伴右肩或左肩部放射痛，痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，伴有恶心、呕吐，甚至呕吐蛔虫。
解痉镇痛：可注射阿托品、山莨菪碱，必要时可以使用哌替啶。
利胆驱虫：口服食醋、乌梅汤、33%的硫酸镁、胃管注入氧气，可有驱虫作用。
控制胆囊感染
纤维十二指肠镜驱虫
急性胰腺炎
胆石症与胆道疾病
酗酒、暴饮暴食
胰管梗阻
ERCP检查后
高钙血症、高脂血症
感染
药物
病理基础：胰腺的自身消化。
1、急性水肿型——轻症
2、急性出血坏死型——重症。
a、轻者以胰腺水肿为主，临床多见，常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。
b、少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。
1、腹痛——主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生，持续性中左上腹，向背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻，一般胃肠解痉药无效。水肿型，腹痛一般3~5天后缓解，而坏死型，腹部剧痛持续时间较长。
2、恶心、呕吐、腹胀：呕吐后没有舒适感，同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
3、低血压或休克：重症胰腺炎常发生低血压或休克。
4、水、电解质以及酸碱平衡紊乱：轻重不等的脱水，呕吐频繁者可出现代碱；重症者可有显著脱水和代谢性酸中*，伴低钾、低镁、低钙、血糖升高，偶可发生糖尿病酮症酸中*或高渗昏迷。
轻症急性胰腺炎：体征较轻，往往与主诉的腹痛程度不符，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数中上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛。
重症：急性面容、痛苦表情、脉搏呼吸血压下降。伴麻痹症肠梗阻时有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，腹水多成血性。两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色→Grey-Turner征、脐周皮肤青紫→Cullen征。
局部并发症：假性囊肿和胰腺脓肿
全身并发症：重症急性胰腺炎，常并发不同程度的多器官衰竭，常在病后数天出现，如急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭，消化道出血、败血症以及真菌感染，高血糖等，病死率极高。
痛吐胀热低，皮*水乱移。
（乱：心律失常；移：移动性浊音）
1、白细胞计数：增多、中性粒细胞核左移。
2、淀粉酶测定
血清淀粉酶——发病后2~12个小时开始升高，48小时开始下降，持续3~5天。
血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。
出血坏死型胰腺炎，血清淀粉酶值可正常或低于正常。
尿淀粉酶——发病后12~14小时开始升高，下降缓慢，持续1~2周，受病人尿量的影响。
3、血清脂肪酶测定——病后24~72小时开始升高，持续7~10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，特异性高。
4、C反应蛋白-CRP：明显升高。
5、其他生化检查：暂时性的血糖升高，持久的空腹血糖高于11.2mmol/L反应胰腺坏死，提示预后不良。暂时性的低血钙——低血钙程度与临床严重程度平行，若低于2mmol/L，则愈后不良。
减轻腹痛，减少胰液分泌，防治并发症。
大多数病人属于轻症急性胰腺炎，经积极治疗都可治愈。
重症急性胰腺炎，必须采取综合治疗措施，积极抢救治疗。
轻症：
禁食胃肠减压静脉输液吸氧止痛预防和抗感染抑酸治疗：H2受体拮抗药或质子泵抑制药
重症：
监护补液维持水电解质平衡营养支持抗感染治疗生长抑素抑制胰酶活性预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
