基础胰腺炎专家共识版 [复制链接]

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是以胰腺急性炎症病变、腺泡细胞破坏为特征的疾病，如累及全身其他脏器或系统，则为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。大部分急性胰腺炎为轻症（mildacutepancreatitis，MAP），约20%为重症，重症患者病死率可达13%-35%。急性胰腺炎的救治是以非手术治疗为主的多学科综合救治模式。

急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒，其他不常见的病因有：药物、肿瘤、高钙血症、免疫、妊娠、创伤等。内镜下逆行胰胆管造影ERCP是最常见的医源性病因，预防ERCP后胰腺炎的措施包括：术前或术后应用非甾体抗炎药肛栓（消炎痛栓50mg或mg）、术前生长抑素静脉滴注、胰管支架置入。高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemicpancreatitis，HLP)的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油（TG）水平显著升高密切相关，发病凶险，治疗困难，病死率高，肥胖、酗酒及糖尿病是其高危因素。

诊断急性胰腺炎需要至少符合以下三个标准中的两个：

①与发病一致的腹部疼痛（突发的钝痛或锐痛，持久而剧烈，可从上腹部向背部、胸部放射，并可伴*疸、发热、意识障碍，严重者可出现Grey-Turner征、Cullen征）；

②胰腺炎的生化证据(血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍)；

③腹部影像的典型表现（胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液）。

需要和以下疾病鉴别：急性胆囊炎、胆总管结石、消化性溃疡疾病、消化道穿孔、急性肠系膜缺血、肠梗阻、心肌梗死（急性冠状动脉综合征）、糖尿病酮症酸中*。

年国际胰腺病协会发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》，同年又提出基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类方法，用于评估疾病的严重程度。修订版按有无器官衰竭和并发症将病情严重度分为3级：①轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)：AP不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低。②中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)：AP伴有短暂器官功能衰竭(48h以内)或局部并发症或全身并发症，病死率＜5%。③重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)：AP伴有持续器官功能衰竭(48h)，病死率36%-50%。如果存在器官功能障碍合并感染，病死率极高。

分层标准有很多，如Ranson标准()、Glasgow-Imrie评分()、急性生理和慢性健康评估II(APACHEII)、简化急性生理评分(SAPSII)()、序贯性器官衰竭评估(SOFA)、CT严重程度指数(CTSI)、急性胰腺炎床旁严重程度指数(BISAP)评分()及日本AP严重程度评分（JSS）等。目前，没有“金标准”来预测严重急性胰腺炎的预后。

床旁AP严重度评分（bedsideindexforseverityinacutepancreatitis，BISAP）是年提出的新评估标准，具体见下表。

共有5个预测住院病死率的变量（表1）：血尿素氮（BUN）、精神神经状态异常（impairedmentalstatus）、全身炎症反应综合征（SIRS）、年龄（Age）和胸腔积液（Pleuraleffusion），并规定BISAP评分≥3分为SAP；

血清淀粉酶水平通常在6-12h内升高，24-48h达到峰值，在随后的3-7d内降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4到8h内上升，24h达到峰值，在接下来的8-14d内下降到正常或接近正常水平。降钙素原是目前检测胰腺感染敏感的标志物。第3天C反应蛋白水平≥mg/L可作为重症急性胰腺炎的预后因素。红细胞压积44%是胰腺坏死的独立危险因素。血尿素氮20mg/dL（7.14mmol/L）是死亡的独立预测因子。

可通过超声和CT对胰腺炎进行诊断，超声可见：胰腺体积弥漫性增大，内部回声减低，周围界限不清等。首次增强CT评估的最佳时间为发病后72-96h，改良的CT严重指数评分（modi?edCTseverityindex，MCTSI）有助于评估AP严重程度。对于症状不典型者，应行腹盆增强CT和腹部MRI+MRCP检查：

急性胰腺炎的并发症分为局部并发症和全身并发症。局部并发症包括：急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿（通常发生在胰腺炎后4周以上）、急性坏死物积聚、包裹性坏死。全身并发症包括：脓*症（SOFA评分≥2分）、急性呼吸窘迫综合征、器官功能衰竭、腹内高压和腹腔间隔综合征。

急性胰腺炎的治疗需要多学科团结协作，救治过程包括液体管理、镇痛镇静管理、抗生素的使用、急诊ERCP、营养支持、脏器功能支持、腹腔间隔综合征的管理、局部并发症的处理、中医治疗等。需转入ICU救治的AP的指征是器官衰竭超过48h。

1.液体治疗方案

急性胰腺炎早期因为呕吐等因素，可导致组织灌注不足。早期液体复苏可优化组织灌注目标，前12-24h早期积极的静脉补液是最有益的。液体治疗中，等渗晶体液是首选的液体。不建议使用羟乙基淀粉（HES）等人工胶体溶液。如果AP早期存在休克或伴有脱水，建议入院24h内液体速度为5-10mL/（kg.h），其中最初的30-45min内可按20mL/kg的液体量输注，晶体液/胶体液=3：1。复苏目标可如下：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg；③每小时尿量≥0.5mL/（kg.h）；④混合静脉血氧饱和度≥70%。

2.镇痛、镇静

急性胰腺炎患者需要适当的镇痛、镇静。对疼痛药物的选择，没有限制。对于未气管插管的患者，盐酸二氢吗啡酮优于吗啡或芬太尼。对于需要高剂量阿片类药物长时间缓解疼痛的重症胰腺炎患者，可以考虑采用硬膜外镇痛。

3.抗生素使用

不推荐所有急性胰腺炎患者常规预防性使用抗生素。抗生素应用指征急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓*症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素。PCT被认为是AP严重程度和发生感染胰腺炎风险的有效预测因子。CT扫描时胰腺及周围组织气泡可视为感染的证据。胰腺炎的感染以革兰氏阴性菌为主，如大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌。革兰氏阳性细菌如金*色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌或厌氧菌也常可见，偶尔也可发现真菌。哌拉西林/他唑巴坦对革兰氏阳性菌和厌氧菌也有效。喹诺酮类药物(环丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯类药物都显示出良好的胰腺组织渗透性，可以覆盖厌氧菌。

4.其他药物

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少急性胰腺炎的并发症的发生。甲磺酸加贝酸可减少额外的侵入性干预，奥曲肽可减少器官衰竭，来昔帕泛可能降低脓*症的风险。主张早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。

5.营养支持

早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群易位，从而降低发生感染以及其他严重并发症的风险。推荐在能够耐受的情况下早期经口进食(通常在24h内),如果不能耐受经口饮食，应在入院后72h内尽早开始肠内营养（enteralnutrition,EN）治疗，肠内营养可通过鼻肠管和鼻空肠管进行。如果腹内压超过15mmHg，可通过鼻空肠管进行，如果腹内压＞20mmHg，应当暂停肠内营养。肠内营养可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂。

6.胆源性胰腺炎管理

ERCP指征：有急性胆管炎(acutecholangitis)或胆道梗阻的AP患者，应在入院24h内行急诊经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP），必要时行十二指肠乳头括约肌切开术(duodenalpapillarysphincterotomy,EST)。无梗阻性*疸或急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者不需要早期ERCP。对于伴有胆囊结石的轻症胆源性胰腺炎者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除术以防止胆源性胰腺炎复发。对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应推迟胆囊切除术直至炎症缓解，胰周液体积聚消退或者推迟6周后再行手术。

7.高脂血症性胰腺炎管理

血清甘油三酯升高≥11.3mmol/L(0mg/dL)的胰腺炎可诊断为高脂血症性胰腺炎；或TG在5.65-11.3mmol/L之间，并排除其他原因如胆石症、酗酒等引起的AP称为高脂血症胰腺炎。发病72h内禁止输入任何脂肪乳剂。需短时间降低TG水平，尽量降至5.65mmol/L以下。当患者症状减轻，血TG≤5.65mmol/L而单纯静脉输注高糖补充能量难以控制血糖时，可考虑输入直接经门静脉代谢的短、中链脂肪乳。贝特类药物能显著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作为HTGP治疗首选。肝素和胰岛素：低分子肝素出血风险远低于普通肝素，且可显著降低胰性脑病的发生率，提高重症急性胰腺炎生存率。二者可联合。上述措施效果不佳时，血液净化是临床治疗重症高脂血症胰腺炎的常用的方法。

8.重症监护及支持治疗

治疗策略包括：尽早识别和救治ARDS、AKI、IAH等。

SAP并发急性肾损伤在充分液体复苏无效或出现腹腔间隔综合征(ACS)时，应行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。CRRT指征是伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5mL/（kg.h）；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；全身炎症反应综合征伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱；伴胰性脑病等。对于腹腔高压患者，应及时控制腹腔压力，包括限制输液、适度镇痛镇静、胃肠减压、引流腹水、改善胃肠道动力、导泻（生大*、甘油、芒硝、硫酸镁、乳果糖）等促进肠道蠕动，中药外敷减轻肠道水肿，新斯的明足三里穴位注射促进麻痹性肠梗阻患者的肠蠕动；若考虑液体超负荷，可限制液体摄入，利尿或血液超滤，改善腹壁顺应性及循环管理。伴严重器官功能衰竭且保守治疗无效时，可考虑手术减压。