上腹部占位疑难病例讨论第期结果与讨 [复制链接]

作者：沈麟璐、李英、杨基兰

单位：医院

一、结果

一、手术记录、病理结果及诊断

1、手术记录：

肝脏淤胆，质地稍硬。胆囊位置正常，胆囊肿大，壁增厚，胆囊底部及胆囊颈部壁增厚，质硬，胆汁浑浊，为脓性胆汁。胆总管下端一枚0.3cm固醇性结石（性质同胆囊结石）嵌顿，肝内胆管轻度扩张，未见确切结石。胆囊与网膜和结肠粘连。网膜可见多发结节，后腹膜多发淋巴结肿大，质软。

手术图源自医院肝胆胰脾中心王学文医生

2、病理结果

3、诊断：

（1）.胆囊癌

（2）.胆囊结石伴急性胆囊炎

（3）.胆总管结石伴急性胆管炎

（4）.肝功能不全

（5）.后腹膜淋巴结肿大：癌结节

（6）.胆汁性肝硬化

（7）.肝内胆汁淤积症

二、鉴别诊断

胆囊癌的鉴别诊断根据肿瘤的病程而提出不同的要求。

1、胆囊息肉样病变

早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别，胆囊癌蒂宽，壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难，因考虑胆囊腺瘤是癌前病变，确诊应手术切除，不影响外科治疗决策。

2、胆囊结石

国内胆囊癌患者，大多合并胆囊结石，患者常有较长时间的胆道疾病症状，此类患者最容易漏诊，或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石解释。在鉴别诊断上有老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和持续时，应考虑有胆囊癌的可能，应做深入检查。

3、原发性肝癌侵犯至胆囊

原发性肝癌侵犯至胆囊在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞，侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移，类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移。胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻，临床表现类似肝门部胆管癌。有时原患有癌的胆囊已手术切除，但因各种原因未取得病理诊断，术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻，会使鉴别诊断更困难。

4、萎缩性胆囊炎

当超声发现胆囊缩小，囊腔狭窄，黏膜粗糙，不应立即诊断为萎缩性胆囊炎，尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能性。如注意到胆囊壁不规则增厚，黏膜线破坏、中断，胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区，引起对诊断胆囊癌的重视。

胆囊癌与胆囊炎的鉴别两者都可表现为胆囊壁的弥漫性增厚，鉴别诊断困难。Smathens等认为，以下CT征象可作为诊断胆囊癌的参考：

（1）胆囊壁不均匀性，特别是结节性增厚。

（2）胆囊壁增强明显。

（3）出现胆管梗阻。

（4）直接侵犯肝脏，表现为邻近肝组织边界不清的低密度区。

（5）肝内出现结节状转移灶。

下列征象则支持胆囊炎的诊断：

（1）胆囊周境界清晰的低密度曲线影，为胆囊壁的水肿或胆囊炎所致胆囊周围的液体渗出所致。

（2）胆囊壁增厚而腔内面光整。

5、单发的胆固醇结晶

炎症性肉芽组织、息肉和腺瘤与早期外生型胆囊癌，病变局限时，常需与之鉴别。胆固醇结晶附着于黏膜表面，回声较均匀，多呈颗粒状堆积。炎症性肉芽组织常有慢性胆囊炎声像图表现，病变自黏膜面向胆囊腔内突起，轮廓线较平滑，黏膜及胆囊壁无破坏。息肉呈乳头状，均匀中等回声，有蒂与黏膜线相连。胆囊癌呈低中回声，分布欠均匀，形态不规则，黏膜及壁层破坏、中断。

6、节段型或局限型腺肌增生症

浸润性胆囊癌早、中期常需与之鉴别。节段型者声像图上表现为一段胆囊壁明显增厚，胆囊中部呈环形狭窄；局限型者常有胆囊底部探测到病变回声，表现中间常可见一浅凹。胆囊癌晚期整个胆囊受侵，不规则增厚，常需与弥漫型腺肌增生症鉴别，后者囊壁明显增厚，回声不均，内有小无回声区。

7、肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区实质占位病变

胆囊颈部癌常需与之鉴别。转移性淋巴结低回声病变在肝脏轮廓线以外，呈圆形、椭圆形，胆系回声多无异常，黏膜及管壁均不受破坏，但病变以上肝胆管可有增宽、扩张。肝门区肝内占位性病变回声在肝轮廓线以内，胆囊颈部及邻近胆管均明显受压，并使受压处以上部分肝胆管扩张。

三、本例体会

胆囊癌早期通常无症状，发现时往往已经难治愈。胆囊癌大部分合并胆囊结石，所以，日常工作中，不能仅仅满足于胆囊结石的诊断，还要多看看胆囊壁、周围结构，以及用彩色多普勒对胆囊壁进一步查看。在有胆囊结石病史的情况下，观察到胆道狭窄且有腹腔淋巴结异常时，也要回头再查看胆囊壁的情况，在鉴别的同时，也不能忽略有多种情况同时存在，比如本例为胆囊癌、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石伴急性胆管炎三者都存在。