定义/概述
猫肝脏脂质沉积（HL，又称猫脂肪肝）是猫最常见的肝胆疾病之一。
其特征为大于80%肝细胞蓄积了过多的甘油三酯，进而导致肝细胞细胞质扩张、肝小管被压缩、严重肝内胆汁淤积及肝功能受损。
肝脏脂质沉积通常会继发于厌食或其它疾病所导致的分解代谢与负能量平衡。
如果不及时治疗，动物会出现渐进性代谢异常，最终死亡。
病因/病理生理学
猫作为严格的肉食动物，已经发展出独有的脂质和蛋白质代谢特性。它们合成脂肪酸（FA）和必需氨基酸的能力有限。同时，它们的肝细胞也有存储甘油三酯的倾向。这些因素都让猫更容易出现HL。猫HL的发病机制尚不明确，但涉及以下方面：从外周脂肪储备中流入更多的游离FA进入肝细胞（增加脂肪代谢）；增加甘油三酯的合成；肝脏脂肪酸β氧化损伤；甘油三酯转化为极低密度脂蛋白（VLDLs）的效率降低。肝细胞过多地聚积甘油三酯将导致细胞器向细胞外周移动，导致细胞器功能障碍及肝小管被压迫。特发性或原发性脂质沉积目前，对于特发性HL是否真实存在仍存争议。在绝大部分病例（＞85%）中，存在导致厌食或同化不良的原发性健康问题，从而诊断为HL。在其它情况下，HL的潜在病因可能只是未被诊断出来，或是摄入不足导致的（如难吃的食物、应激事件导致食物摄入减少，或极端的减肥计划）。继发性脂质沉积实际上，任何可能引起长期厌食和/或分解代谢的疾病都有可能引起HL。大多数常见的病因包括以下情况。原发肝脏疾病—胆管炎、门脉分流（PSS）、肝外性胆道阻塞（EHBO）、胆结石、肿瘤。胃肠道疾病—炎性肠病（IBD）、肠道淋巴瘤、梗阻、胰腺炎。泌尿生殖道疾病—慢性肾病、猫下泌尿道疾病（FLUTD）。感染性疾病—猫传染性腹膜炎（FIP）、猫艾滋病病*（FIV）、猫白血病病*（FeLV）、弓形虫。肿瘤。快速减肥计划。全身性影响肝胆管—严重肝内胆汁淤积、肝功能不全或衰竭。胃肠道—厌食、呕吐、腹泻。神经系统—肝性脑病（HE）、流涎。骨骼肌—肌肉减少症（sarcopenia）、虚弱。血液学—红细胞形态异常（异型红细胞）、海因兹小体性溶血。肾脏/泌尿道—钾丢失。症状/病史在猫中，肝脏脂质沉积非常常见，但在犬中十分罕见。没有品种或性别倾向。大多数发病的猫都是中年猫，但总体发病年龄从1岁到16岁不等。风险因子肥胖。厌食。分解代谢或体重快速下降。维生素B12缺乏。病史调查厌食。体重减轻。嗜睡/沉郁。*疸。呕吐。腹泻或便秘。流涎（通常是肝性脑病导致的）。颈部屈曲（虚弱、低血钾和/或维生素B1缺乏引起）。导致HL的潜在病因引起的其它异常。临床特征嗜睡或严重沉郁。*疸。脱水。虚弱—颈部屈曲、躺卧。流涎。神经症状（肝性脑病引起）。肝肿大。其他，取决于潜在病因或原发病因。鉴别诊断对于以下疾病的鉴别诊断十分重要，包括原发性肝病，它们可能与HL并发，其检查结果可能同时提示两种疾病，这会干扰兽医师的诊断。影响肝脏的感染性疾病—肝脏弓形虫、FIP。原发性肝病—胆管炎、胆结石、EHBO、肿瘤、PSS。胰腺炎。胃肠道疾病—IBD、肠道淋巴瘤、肠道梗阻。中*。诊断全血细胞计数/血清生化/尿液分析全血细胞计数通常是正常的。常见轻度非再生性贫血。常见异型红细胞和海因兹小体。常见炎性白细胞像，通常反映潜在的炎症、感染或肿瘤。生化/尿液最一致的结果包括高胆红素血症、ALP和ALT升高、GGT正常或轻微升高（除非存在潜在的胆管炎）。BUN下降是由于尿素循环受损、血糖可能是正常的、升高的（通常是胰岛素抵抗引起）或下降的（不常见，提示严重的肝功能障碍）。厌食和/或肝功能受损导致的低白蛋白血症相对常见。常见的电解质异常包括低血钾、低血磷（＜2mg/dL)、低血镁。在猫HL中，低血钾和低血磷与死亡率升高相关，通常也和再饲喂综合征相关。尿检—通常是正常的；可能会发现脂肪尿和低尿比重。其他实验室检查凝血试验—在患有HL的猫中，凝血异常（前凝血酶时间（PT）、部分促凝血酶原激酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）、维生素K缺乏或拮抗诱导蛋白（PIVKA）延长）十分常见（45-77%）。临床出血倾向也很常见（如静脉穿刺或肝脏活检后）。可以通过肠外给予维生素K1进行治疗。血清胆汁酸—大多数病畜会上升，如果存在*疸，无需进行该检测。高血氨—不常见。B12缺乏—相对常见，进行补充可能有治疗的意义。影像学X线—无法确诊，大多数病例可见肝肿大，可能会发现潜在疾病。腹部超声—肝肿大和肝脏弥散性高回声相一致，提示肝脏脂质沉积；在一项研究中，腹部超声对于诊断猫HL的特异性为70%；类似的发现可能在其他情况下出现，包括正常肥胖的猫；有利于发现引起HL的原发疾病。其他诊断程序推定诊断取决于病史、临床发现、ALP升高及肝实质回声弥漫性升高。细针抽吸（FNA）肝脏进行细胞学：通常可以确诊，＞80%的肝细胞会表现出严重的细胞质空泡化（图.1），不能排除潜在的原发性肝病（如胆管炎、EHBO、肿瘤）。肝脏活检—对于确诊HL来说，通常不太必要。对于鉴别诊断原发病因来说是有利的。其并发症相比FNA来说更多，如麻醉并发症、出血风险。只有对于初始治疗没有反应或病史、临床病理学结果提示潜在肝脏疾病（如GGT升高），才建议进行肝脏活检。需要注意的是：如果进行活检、FNA、放置饲管或其他侵入性操作，（a）病畜都需要在麻醉前稳定其体况以降低死亡的风险；（b）需要使用维生素K1减少出血的风险（0.5-1.5mg/kgsc或im，每次间隔12h，使用3次，最后一次至少在麻醉前12h使用）。图.1FNA猫肝脏，发现脂质沉积。病理结果总体上—肝肿大、*色/苍白网状结构、组织较脆弱、黏稠。显微镜—弥漫性、严重肝细胞空泡化（占肝细胞80%）、大空泡或小空泡。治疗通过饲管给予适当的饮食以纠正灌注不良及电解质紊乱是治疗的基础。药物选择止吐药—大多数HL猫都会出现呕吐和/或恶心；可以单独或联合使用马罗匹坦（1mg/kgiv、sc、poq24h）、昂丹司琼（0.1-0.5mg/kgiv每天2-3次）、胃复安（0.2mg/kgivq4-6h或1mg/kg/dayivCRI）。胃复安对于猫来说止吐效果较差，其促进胃动力的效果可能更明显。抗酸剂—可能需要给予抗酸剂以降低逆流性食管炎的风险。常推荐使用奥美拉唑（1mg/kgpoq12h），也可以使用法莫替丁（0.5-1.0mg/kgq12-24h），尽管最近的研究开始质疑在猫中使用H2-拮抗剂增加胃酸pH的有效性，但仍然可以使用。维生素K1—推荐所有怀疑HL的猫使用。需要使用维生素K1减少出血的风险（0.5-1.5mg/kgsc或im，每次间隔12h，使用3次，最后一次至少在计划的侵入性操作前12h使用）。其他药物的使用取决于潜在疾病（如并发感染需要使用抗生素）。注意事项/相互作用应该避免使用苯二氮卓类和巴比妥类药物，因为它们会与神经受体相互作用，可能会引起HE。应该避免使用丙泊酚，因为它会引起猫出现溶血性贫血。熊去氧胆酸可能是无益的，甚至可能在HL病患中产生有害作用；因此，应该避免使用。由于可能出现肝功能障碍，需要对药物的剂量进行调整。替代药物当与一线治疗（如饲喂、输液治疗、支持疗法）联用时，下列药物可能对HL有效。但在HL的猫中，它们的临床益处仍未被证明，因此不能给予明确的建议。L-肉*碱：-mg/cat/day。肉*碱会增加脂肪酸β氧化，减少甘油三酯在肥胖的猫的肝脏中的蓄积。牛磺酸：-mg/cat/day。维生素B12：50-mg/cat/day，一周一次，连用4-6周，通过连续监测B12浓度来缓慢减少B12的剂量。维生素E：10IU/kg/daypo。适当的治疗护理绝大多数HL猫需要住院一段时间，尤其是有严重临床症状的猫（如躺卧或颈部屈曲）；当猫状况稳定之后，可以出院回家照顾。一些只有轻微临床症状的HL猫可以作为门诊病畜进行管理。输液治疗—大多数猫都会出现脱水和/或低血容量，推荐使用0.9%的生理盐水。一些作者不推荐使用含有乳酸的液体，因为肝功能障碍会延缓乳酸在肝脏的清除和高乳酸血症，但这种观点目前仍有争议。应该避免使用含有葡萄糖的液体，因为葡萄糖会导致机体葡萄糖耐受不良恶化及引起高血糖，可能会刺激肝脏甘油三酯的堆积。应该在开始饲喂前，尽快纠正电解质紊乱，因为进食后胰岛素的释放会进一步恶化低血钾和低血磷。低血钾—使用氯化钾补充剂进行治疗。低血磷—如果低血磷十分严重（＜2mg/dL，尤其是刚开始饲喂时（再饲喂综合征），通常需要补充磷酸钾。联用时，可能需要减少氯化钾的使用，以避免出现高血钾。低血镁—通常不需要进行镁离子的补充。然而，低血镁会恶化肾脏钾离子的丢失，从而进一步恶化低血钾或使低血钾难以纠正。在大多数猫中，可允许轻度的运动，这可能可以促进部分胃肠蠕动不良的猫的胃肠动力。然而，大多数猫在刚开始的时候都很虚弱，无法进行任何运动。饮食如下所述，适当的营养支持是HL治疗的基础。除非病畜存在顽固性呕吐，否则肠内营养均优于肠外营养。在大多数病畜中，应该通过饲管给予食物。最初的饲管选择应该是鼻饲管，因为它不需要全身麻醉，也没有侵入性。大多数HL猫由于严重的电解质紊乱，其状况是不稳定的，还有可能会有凝血异常。一旦猫状况稳定、凝血功能正常后，如果有必要，可以将鼻饲管更换为食道管。不推荐开腹插胃管，因为这会增加死亡的风险。应该避免强饲，因为该操作会使猫处于应激状态，无法给予充足的热量，也可能让猫对食物产生反感。不应使用食欲刺激剂（如米氮平、赛庚啶、咪达唑仑）替代饲管，因为这些药物无法让猫自主进食至足够的热量；并且部分药物会产生镇静作用，也可能会损伤肝脏。给予高蛋白（30-40%代谢能）、高热量的食物是必不可少的。大多数高蛋白食物可以购得。能量需求：理想体重下，50-60kcal/kg/d；第一天，大约给予需求量的1/3，然后在接下来的3-4天慢慢增加给予量直至需求量，以降低再饲喂综合征出现的风险。对于饥饿的动物，快速补充热量会导致高血糖和胰岛素的大量释放，从而引起严重的低血磷、低血钾和低血镁，出现再饲喂综合征。HL猫无法忍受大量的食物，因此需要少吃多餐（如一天6-8顿），并缓慢推注食物（10-15min）。一旦猫状态稳定，应该每天经口给予食物，以评估它对食物的兴趣。只有当猫自主进食足够的食物时，才取下饲管。在某些病例中，可能需要几周的时间。手术注意事项除非十分需要进行肝脏活检或开腹探查潜在病因，否则HL病畜几乎不需要进行手术。在未纠正脱水、电解质紊乱、维生素K1缺乏的情况下，不应该进行手术。病患监测一开始，应该每天两次评估病畜体重、水合状态、电解质情况，以适当地进行治疗方案的调整。应该每1-3天监测血清胆红素，可能需要1-2周甚至更长时间才能恢复正常，可以判断恢复情况。肝酶活性通常需要数周才能恢复正常，无法判断恢复情况。当猫的水合状态、电解质紊乱被纠正，呕吐被控制，胃轻瘫被解决，血清胆红素下降，其活动力增强后可以出院。大多数病畜在家中继续治疗。避免/预防猫需要避免长期摄入不足（如避免长期禁食、长期厌食的猫需要优先放置饲管）。提醒所有猫的主人，即使是短期的厌食（2-3天）也是很危险的，应该及时寻求兽医师的建议。避免猫出现肥胖，因为这是HL已知的风险因素。肥胖猫的减肥计划，每周体重下降不应超过其体重的2%。可能出现的并发症最初通过饲管饲喂后出现再饲喂综合征。开始饮食支持后出现肝性脑病（罕见）。肝衰竭会导致死亡。客户教育大多数猫都需要长期管理，刚开始通常需要住院治疗。即使猫已经出院了，但饲管可能需要留置数周或数月。通过合适的治疗，大多数猫都可以痊愈。预期结果和预后完全痊愈通常需要3-6周。通过上述方案适当治疗后，大部分猫（＞80%）都会痊愈，然而，潜在病因可能会影响预后（如肿瘤）。肝脏脂质沉积一旦康复，很少会再次复发。肝脏脂质沉积不会引起慢性肝功能障碍。附：同义词/缩写脂肪肝综合征肝脂质沉积症ALP=碱性磷酸酶GGT=γ-谷氨酰胺转移酶ALT=谷丙转氨酶GSH=谷胱甘肽CRI=连续持续性输注HE=肝性脑病EHBO=肝外性胆道阻塞HL=肝脏脂质沉积FA=脂肪酸IBD=炎性肠病FeLV=猫白血病病*PIVKA=维生素K缺乏或拮抗诱导蛋白FIP=猫传染性腹膜炎FIV=猫艾滋病病*PSS=门脉分流FLUTD=猫下泌尿道疾病SAMe=S-腺苷甲硫氨酸FNA=细针抽吸VLDL=极低密度脂蛋白校对：刘戈编辑ShirleySUReference《SmallAnimalGgastrointestinalDiseases》
译者：林司龙
医院医生
方向：内科、血液透析
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