文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(6)：-.
作者：李敬东张立鑫赵芷藜
作者单位：医院肝胆外科 川北医学院肝胆胰肠研究所
作者简介
李敬东，教授、主任医师、硕士研究生导师。现任川北医学院大普通外科主任兼肝胆外科主任，肝胆胰肠疾病研究所所长。兼任中华医学会外科学分会委员，中华医学会外科学分会胆道学组委员，中国医师协会外科医师分会胆道专业委员会常务委员，国际肝胆胰协会中国分会委员、肝血管瘤专业委员会委员，四川省医学会外科学分会委员，四川省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员。担任《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华普通外科手术学》通讯编委，《外科学年鉴》《腹腔镜外科杂志》编委等。发表论文余篇，其中SCI收录20篇。获四川省科技进步奖2项，四川省医学科技进步奖2项，南充市科技进步奖4项。主编专著1部，参编参译专著5部。
肝细胞癌（肝癌）常侵犯血管形成癌栓，但较少有胆道侵犯，肝癌合并胆管癌栓（bileducttumorthrombus，BDTT）的发病率仅为1.2%～12.9%[1-2]。近年来，随着腹腔镜、介入等手术技术的发展，国内外学者更加重视肝癌合并BDTT的个体化多学科综合治疗模式发展。本文从BDTT的发生机制、病理特点、临床分型及治疗方法分别进行论述，以探讨微创技术在肝癌合并BDTT治疗中的价值。
一、发生机制
BDTT的发生机制目前尚不明确，有研究表明可能包括以下几个方面：（1）癌细胞直接侵入胆管形成癌栓。（2）癌细胞经过肝脏血管或淋巴管侵入胆管。（3）癌细胞经胆管滋养血管侵入胆管腔。（4）癌细胞经神经鞘间隙侵入胆管。（5）门静脉癌栓侵入邻近胆管[3]。
二、临床病理特点
胆管癌栓多呈棕红色或灰白色，烂肉状，质较脆，大多与胆道壁呈分离状态，易剥离，主要成分为癌细胞，常混杂白细胞，若引起胆道出血，癌栓则以红细胞为主，散在分布癌细胞。肝癌原发灶有如下常见的病理特点：（1）多无包膜，无明显边界，破坏周围组织，呈浸润性生长[4]。（2）大部分体积较小，甚至无法发现原发灶[5]。（3）常常合并血管侵犯[6]。（4）分化程度低，侵袭性强[2,7]。
三、临床分型
国内外以Ueda分型法和Satoh分型法为主。根据癌栓的位置，Ueda等[8]将胆管癌栓分为4型：I型，胆道癌栓局限在胆管树二级分支内；Ⅱ型，癌栓延伸至一级分支内；Ⅲ型，癌栓已延伸或种植至肝总管；IV型是癌栓与原发肿瘤分离，位于胆总管内。年日本学者Satoh等[9]简化了Ueda临床分型：I型，癌栓只累及胆管一级分支，但未到达肝左、右管汇合部；Ⅱ型，癌栓已延伸到甚至超过肝左、右管汇合部；Ⅲ型，癌栓完全游离于原发肿瘤之外，在胆总管腔内生长。
四、微创治疗
BDTT的治疗是以手术切除为主的个体化多学科综合治疗模式[10]。对于癌灶可切除且可耐受手术的患者，应积极早期行手术切除癌灶，经验丰富的手术团队可选择合适的病例开展腹腔镜等微创手术治疗；对于无手术指征的患者，可根据患者个体情况选择射频消融、介入等微创非手术治疗方式来延缓患者肿瘤进程，选择合适的病例，还可以采用多种微创技术联合序贯治疗来改善患者的远期预后。
1.腹腔镜手术：随着腹腔镜技术的成熟以及断肝器械的发展，国内外肝胆外科中心开展各种类型腹腔镜肝切除术逐渐增多，其适应证不断扩大，安全性也得到了广泛的认可，部分手术团队甚至已能熟练完成腹腔镜肝门部胆管癌根治术、腹腔镜胰十二指肠切除术。Yin等[11]对例肝癌患者进行Meta分析，结果显示腹腔镜组与开腹组患者术后无瘤生存率、总体生存率和肿瘤复发转移率差异无统计学意义。
目前，BDTT患者的手术方式常见的有以下4种：（1）根治性肿瘤切除+肝外胆管切除+胆管-空肠吻合术。（2）根治性肿瘤切除+胆管癌栓取出术。（3）姑息性肿瘤切除+胆管癌栓取出术。（4）单纯胆管癌栓取出术。我科近5年来开展各种类型的腹腔镜肝切除手术近例，其中肝癌合并BDTT患者9例，结合相关经验，我们认为在技术上进行腹腔镜手术治疗肝癌合并BDTT是安全可行的。肝切除范围是采用Ueda分型来确定，对于UedaI、Ⅱ型的患者，仅切除癌栓所在胆管支配区域的肝脏即可；对于UedaⅢ、IV型的患者，需行肿瘤侧规则性半肝切除+肝外胆管切除或胆总管切开取栓术，是否联合肝尾状切除需根据尾状叶胆管有否癌细胞侵犯决定。在手术过程中时，要坚持无瘤原则，尽量达到R0切除，操作轻柔，避免挤压癌栓，尽量完整取出，取出后立即装袋；同时适当降低气腹压力有助于减少癌细胞播散。对于肝外胆管切除与否目前国内外学者尚有争议。Yamamoto等[12]提出了一种保留肝外胆管的术式，并认为保留肝外胆管可延长预后。也有学者倾向于切除肝外胆管更能达到根治效果，更有利于预后[13-14]。王坤[15]认为，无论切除肝外胆管与否，只要能取净癌栓，都能获得一样的治疗效果。我科治疗团队的经验是根据癌栓的特点来判断，若癌栓侵犯肝外胆管壁，则切除肝外胆管；若癌栓容易取出，且无残留，则可保留肝外胆管。另外，对于肝癌合并BDTT且伴有门静脉癌栓的患者，考虑到气腹状态以及血流播散等因素会增加术后复发率，我们建议采用开腹手术治疗[12]。
2.射频消融（RFA）：主要用于无手术指征、无血管侵犯的BDTT治疗。具体方法是先对肝脏原发病灶消融，再打开胆总管取出癌栓，然后对BDTT根部再行消融。赵向前等[16]报道的14例RFA患者，其中位生存时间17个月，1年存活率85%，术中出血量较手术切除减少，他们认为RFA能明显减少取癌栓过程中的胆道出血。然而，RFA不适用于侵犯血管或血供丰富的肿瘤治疗，因为热量会随血液流失，故可能灭活不彻底。
3.TACE：主要用于无手术指征的中晚期肝癌合并BDTT患者及手术前后的辅助或姑息治疗。TACE应用于手术前，可使肿瘤缩小，使一些无手术切除指征的患者获得可切除机会。TACE作为手术后辅助治疗是减缓肝癌合并BDTT早期复发的一个独立保护因素，能明显改善患者的远期预后。
谭蔚锋等[17]报道的例肝癌合并BDTT患者中，部分无手术指征的患者行TACE并进行胆管引流后，延长了生存时间并获得二期手术治疗的可能性。然而，肿瘤血管闭塞、广泛侧支血管供血等原因可使肿瘤灭活不彻底。
4.经皮经肝胆道引流术（PTCD）：主要用于无手术指征的BDTT术前减*或姑息性治疗。Lu等[18]报道了16例行PTCD治疗的患者，认为采用PTCD减*可缓解患者*疸症状，改善患者肝功能，有利于改善患者预后。An等[19]认为早期有效的胆管引流是非手术治疗肝癌合并BDTT的第一步，可以通过改善肝功能，为后续治疗创造条件。
5.内放射治疗：常用于手术切除病灶后联合治疗。以I粒子植入为代表的内放射治疗，可在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔持续产生低能X、γ或β射线，最大程度杀伤肿瘤细胞[20]。术后联合内放射治疗，术后肿瘤复发时间和生存率均优于单纯手术治疗组。
6.微创非手术治疗技术的联合序贯治疗：随着非手术治疗技术的飞速发展，每种技术的治疗效果均得到国内外学者的认可，但都有其自身的局限，联合序贯治疗就是力求最大限度地利用各种技术的优势，目前国内已有序贯治疗肝癌合并BDTT的个案报道，首先行PTCD减*，再以TACE阻断肿瘤血供，限制生长，然后应用RFA消除病灶，最后置入放射性粒子条，持续消灭可能残余的肿瘤细胞。
五、总结和展望
肝癌合并BDTT发病率低，诊断率低，常误诊，治疗多采取以手术切除为主的个体化多学科综合治疗模式，对于经验丰富的手术团队选择合适的病例开展腹腔镜技术不但是安全、可行的，而且具有手术创伤小、术后恢复快、术中出血量少等优点，但RFA、介入等技术的联合序贯治疗还需进一步探索如何更好地发挥协同作用。具体的治疗方式应根据患者情况个体化分析，相信随着微创技术的不断成熟，微创技术在肝癌合并BDTT中的价值将进一步开发提高，更好地改善患者的预后。
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