摘要：
本文讲述了一位患有“中段胆管癌”的老年男性患者。患者入院1周前出现面色、小便发*，伴全身瘙痒，来我院门诊治疗，经检查后确诊为中段胆管癌，遂行胆管癌根治术+肠粘连松解术，头孢唑肟抗感染治疗。治疗后患者目前明显不适，情况良好，肝功能好转，面部及小便*染消退，复查未见复发及再度转移，病情稳定。
男，72岁
中段胆管癌
年7月
手术治疗（行胆管癌根治术+肠粘连松解术）、药物治疗（头孢唑肟抗感染）
住院时间21天，随访3个月
术后无明显不适，情况良好，肝功能好转，面部及小便*染消退，复查未见复发及再度转移，病情稳定
一、初次面诊
柳大爷1周前出现面色、小便发*，伴全身瘙痒，来门诊治疗。检查肝功能示丙氨酸氨基转移酶79U/L、天门冬氨酸氨基转移酶55U/L、总胆红素58.2umol/L、直接胆红素42.3umol/L升高，提示肝功能异常伴有*疸。进一步检查上腹增强CT，发现胆总管中段壁厚并肝内外胆管扩张，提示占位。柳大爷问我占位是什么意思，我回答：“占位就是多出来的东西，可能是肿瘤。”于是检查肿瘤标志物示糖类抗原CA-50为30.67IU/ml、癌胚抗原5ng/mL、糖类抗原CA-为33.66U/mL升高，提示肿瘤可能性可能性较大。为系统治疗，将其以“胆管中段占位性病变”收入院。
上图为患者上腹增强CT检查结果
二、治疗经过
患者发病后，饮食睡眠可，大便略发灰，小便色深，体重下降约5kg。专科检查示腹部柔软，腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛。患者既往体健，无其他病史，入院后血常规、感染系列、心电图等检查正常，磁共振胰胆管成像示胆总管中段占位。
柳大爷胆管内出现占位性病变，影响到胆汁的疏泄，根据患者目前的检查，尚不能明确占位性病变的性质，但综合影像学考虑胆管癌可能性大。对于胆管内的占位性病变，我们会根据患者的实际情况选择合适的治疗方案。通常采取手术治疗的方式，将患者体内的占位性病变完整取出，进行病理学检查，同时占位清除后，减少了对机体的影响，也有利于患者功能的恢复。
从柳大爷做过的一系列检查上看，中段胆管癌的可能性较大，尚未发现其他脏器的转移，具备手术治疗的条件，且患者身体条件不错，可以耐受手术。于是我决定对患者进行手术治疗，在术中将患者占位性病变切除，并评估周围组织是否发生改变，尽量将病变组织全部切除，降低患者术后复发和病灶转移的风险。并将取出的组织送病理学检查，明确性质后，指导下一步的治疗。胆管癌的恶性化程度较高，且胆管与肝脏距离较近，关系紧密，当胆管发生癌变后很容易出现肝脏的转移，引起肝脏转移癌灶的出现，所以在术中我们会通过彩超造影等方式观察肝脏内有无转移癌的出现，如果发现就在术中根据情况灵活操作。将手术方案告知患者和家属，均支持手术治疗。
手术采取全身麻醉方式，为了降低术中和术后的手术风险，我让患者术前8小时不吃不喝，防止进食对麻醉产生影响。同时，嘱咐患者：“别太紧张，放松心情。”
完成各项术前准备后，于住院第3天下午对柳大爷行手术治疗。全麻成功后，患者平卧，常规消*铺巾，在患者上腹正中行反“L”切口，长约30cm，切开并进行分离。探查见胆囊肝十二指肠韧带周围大网膜、肠管粘连，肿瘤位于胆囊管开口周围及以下胆管，约2.0×1.0cm,周围粘连纤维化性改变。仔细分离并松解大网膜和小肠，将胆管切除，同时清扫淋巴组织。
在术中行彩超+彩超造影明确左肝内叶转移结节，约1.2×1.0cm，肿瘤位左肝管前上肝实质内，进行微波消融。对切除的断端进行吻合，使用生理盐水和术泰舒防粘连液反复清理创面，并在肝门吻合口渗血处喷洒止血粉加强止血效果，减少术后出血。刀口放置引流管1根，缝合后完成手术，耗时3小时。将取出组织送病理学检查。
将患者安全送回病房，给予头孢唑肟抗感染，和患者说了术后注意事项：“还要禁食8小时，注意生命体征变化，有不适立刻联系医生，不要忍着。”术后病理显示中段胆管癌，组织侵透肌层达周围脂肪组织，癌组织侵犯神经，未见脉管内癌栓，两侧切缘未查见癌。出现肝转移。术后引流通畅，约引出血性液体约ml，第7天引流量及液体正常拔除并换药，此后3天一次至2周拆线。同时术前术后予以抗感染、保肝等对症治疗。
术后患者家属问我，为什么术前没有发生转移，却在术中才发现转移。我告诉他们，因此就算是现在的科学技术比较发达了，但是影像学确诊也不是百分百准确的，因此才需要病理、手术探查确诊是不是有转移，像患者这样术前未见转移，但术中发现转移的情况还是存在的。听了我的解释患者家属表示豁然开朗。由于存在转移，因此术后还需进行全身性辅助化疗，暂定方案奥沙利铂+卡培他滨。
三、治疗效果
患者术后生命体征平稳，无明显不适，刀口未出现渗血渗液增加，出院前愈合拆线。出院时患者一般情况良好，肝功能虽未恢复正常，但较入院前好转，面部及小便*染消退。随访3月，患者*疸褪去，肝功能正常，化疗期间复查CT未见复发及再度转移，病情稳定。
四、注意事项
回家后注意休息，加强营养支持，适量摄入高蛋白高热量饮食，注意补充电解质。在身体允许的情况下进行体育运动，增强体质，但要避免过度劳累。作息规律，不熬夜。2医院复查，根据恢复情况择期继续入院治疗。
五、个人感悟
患者所患的中段胆管癌是发生于胆道系统的恶性肿瘤，多发于50-70岁的男性，常表现为*疸、恶心等，放化疗效果一般，应争取手术根治性治疗。其恶性程度较高，早期积极经过手术治疗的患者，预后可较好。但很多时候由于大家没有体检的习惯，发现时往往是中晚期。
但就算是像患者这样的晚期患者，也不要放弃，积极的治疗还是可以有效延长生存期的。我担心患者知道自己生存期之后产生消极情绪，自暴自弃，就没有将预后告诉患者，而是和家属做了详细说明。要求家属加强对患者的护理，多陪伴患者，观察患者在生活中有无异常及时处理，避免患者情绪波动，影响治疗效果。胆管癌的治疗是一个较为漫长的过程，家属在这个过程中要帮助患者树立坚持治疗的信念，积极配合治疗。#中段胆管癌#