钇90（Y90）选择性内放疗（SIRT）治疗后3-6个月才发生肿瘤应答。随访过程中，有许多与治疗相关的影像学表现(如瘤周水肿、炎症、环形强化、肝纤维化和包膜皱缩等)，给影像解读和肿瘤评估带来挑战。年，SpinaJC等[1]的一篇文章对Y90治疗后的影像学表现进行了综述，以帮助识别影像学上的“假性进展”和并发症。
Y90治疗后肿瘤应答时间轴
Y90治疗后3-6个月，影像学上肿瘤缩小和强化减弱为理想的应答表现。Y90治疗后早期（30天内）因肿瘤坏死、出血、水肿或炎症可导致肿瘤病灶明显增大，可能低估肿瘤应答或高估肿瘤进展。因此，肿瘤应答评估通常在3个月后进行。
Y90治疗后完全缓解。肿瘤的完全缓解可能包括完全坏死或渐进性血管断流及随着时间推移直径减小。有时会出现环形强化（3个月内），治疗侧肝叶萎缩也可能发生
67岁合并肝硬化女性HCC患者，Y90治疗前后轴位动脉期CT表现。（a）治疗前：肝IV、VII、VIII段增强(箭头)；（b）治疗后45天：病灶(箭头)大小稳定，持续增强；（c,d）治疗后3个月(c)和6个月(d)显示肿瘤体积逐渐缩小，病灶血管断流(白色箭头)，前段残余强化(d黑色箭头)
80岁合并肝硬化的老年男性HCC患者，Y90治疗前后冠状位动脉期CT。左：治疗前肝V-VIII段肿瘤；中：治疗3个月后肿瘤部分缓解，伴有坏死(*)和残余强化(箭头)；右：治疗6个月后肿瘤完全坏死(*)
肿瘤大小不变或增大，并伴有供给肿瘤的血流减少，称为“假性进展”，可能是肿瘤坏死、出血、水肿或炎症所致。据报道，无强化的假性进展（水肿、出血）出现在Y90治疗后的平均29-31天，并可能持续数月。
78岁合并肝硬化的女性HCC患者瘤周水肿和炎症，Y90治疗前后的轴位动脉期CT（a）治疗前肝IV段肿瘤(箭头)；（b）治疗后3个月病灶明显增大，瘤周因肝实质炎症强化(箭头)
肿瘤坏死、出血、水肿或炎症是典型的“假性进展”表现，除此之外，也有非典型的“假性进展”。Y90治疗后，原本无血供的病灶重新恢复血流供给，可反映在影像上，看似为出现的新病灶，实则为Y90引起血管流向改变的结果。
60岁CRLM患者的假性进展。（a）治疗前轴位门脉期CT显示肝VI段有肝转移(箭头)；（b）治疗后轴位门脉期CT显示肝V段新病灶，这是由于原本无血供的病灶恢复血供所致；肝VI段完全坏死（箭头）
在临床实践中，Y90治疗后的区域不总是完全坏死，影像学常表现为坏死病灶和有强化的残余病灶的混杂，通常在Y90治疗后30-45天出现，并可能持续2个月。这些影像学表现在Y90治疗后的早期随访中没有疗效评估价值；然而，Y90治疗后90天复查评估，病灶仍有动脉期强化，最有可能代表存在残余病灶。
Y90治疗后的瘤周影像学表现
水肿和炎症
水肿和炎症在Y90治疗后的发生率约为40%，目前尚无明确的病理机制，可能是辐射引起的炎症反应。常出现在治疗区域的病灶/血管周围，影像学表现为病灶明显扩大，容易误评估为疾病进展。水肿表现为门脉期CT模糊低密度影，MRI模糊低信号影；炎症表现为动脉期和/或门脉期，病灶周围肝实质强化，边界不清；弥散加权成像（DWI）可将炎症与活肿瘤区分开来。炎症出现后维持时间较短暂，治疗后3-6个月仍可能有炎症出现。
73岁男性CRLM患者血管周围水肿和炎症。Y90治疗后轴位门脉期MR显示模糊低信号影，无肿块效应(箭头)。注意这些区域的小血管
66岁男性HCC患者Y90治疗后的炎症改变。（a）治疗后轴位动脉期MR：病灶周围肝实质强化（箭头），边界不清，*为肿瘤；（b,c）轴向T2抑脂序列（b）和DWI(b值=50sec/mm2)（c）MR显示非肿瘤区域轻度高信号（箭头）；（d）轴位DWI(b值=sec/mm2)显示信号完全衰减，与背景实质呈等强度(箭头)。这些影像学表现代表良性改变
环形边缘强化
Y90治疗后的瘤周通常有一个薄的强化边缘，厚度＜5mm，1/3的患者影像学可见环形边缘强化。平滑均匀的边缘强化代表肿瘤周围的肉芽组织，由辐射坏死所致。这种环形边缘强化可能持续数月，并不一定代表残余肿瘤病灶。Kulik等发现，在20例接受Y90桥接/降期至切除/移植的HCC患者手术标本中，环形边缘强化与肿瘤完全病理学坏死之间存在高度相关性。因此，Y90治疗后完整的瘤周环形强化代表良好的肿瘤应答，无存活的肿瘤；而瘤周结节状增强代表残余活肿瘤。
73岁女性HCC患者的环形强化。（a）治疗前轴位动脉期MR显示肝左叶肿瘤（箭头）；（b）治疗后轴位动脉期MR显示病灶大小稳定但有完全坏死和环形强化（箭头），表明肿瘤完全缓解
肝纤维化和门脉高压
Y90治疗后的肝肿瘤（特别是肝转移瘤）患者，肝脏可能发生形态学改变。包括治疗肝叶/肝段萎缩、对侧肝叶增大、脾脏体积增大、门静脉直径减小等。
接受单侧肝叶（放射性肝叶切除）治疗的患者，治疗侧肝叶门静脉直径可能会减小，对侧肝叶门静脉直径增大，脾静脉直径无改变。发生机制可能是肝脏治疗区域的肝纤维化和重塑。治疗侧血管受到Y90的辐射和栓塞作用引起肝叶萎缩，对侧肝叶因血流增加而发生代偿性增大。
放射性肝段切除，是根治性疗法之一。将消融剂量的Y90输送到1-2个肝段，以诱导肿瘤完全坏死，伴有包膜皱缩和治疗肝段萎缩。
55岁男性HCC患者放射性肝段切除后肿瘤完全缓解。（a）治疗前轴位动脉期MR显示肝II、III段肿瘤（箭头）；（b,c）治疗后3个月（b）和6个月（c）动脉期MR显示肿瘤直径减小和血管断流（箭头），左外侧肝段完全萎缩
包膜皱缩
对于弥漫性多病灶非肝硬化患者，Y90引起的肝包膜皱缩和肝硬化影像学表现相似。这是由于Y90引起肿瘤内的坏死扭曲了肿瘤边缘，继而扭曲了肝包膜；或是由于Y90对肝实质的辐射作用，导致了纤维化和瘢痕形成。
71岁男性HCC患者包膜皱缩。（a）治疗前轴位动脉期CT显示多病灶（箭头）；（b）治疗后动脉期CT显示肝III段治疗病灶完全缓解，并伴有右叶病灶坏死和血管阻断（黑色箭头）。可见肝表面明显不规则，右后叶有包膜皱缩和萎缩(白色箭头)
肝肿瘤的疗效评价标准
肝细胞癌（HCC）和富血供的肝转移瘤（如神经内分泌瘤肝转移）的疗效通常采用改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）评估，评估指标为治疗前后靶病灶存活肿瘤直径总和的百分比变化。部分专家建议使用Choi标准和多探测器CT（最初用于评估胃肠道肿瘤）评估，部分缓解定义为门脉期靶病灶直径减小10%或密度下降15%。
乏血供的肝转移瘤的疗效通常采用RECIST1.1评估，评估指标为治疗前后靶病灶的最长横截面直径的总和的百分比变化。Tochetto等人发现结直肠癌肝转移（CRLM）在治疗后门脉期多探测器CT测量的肿瘤密度下降15%，可作为Y90治疗后评估早期应答的候选指标。
Y90治疗后良好肿瘤应答的影像学表现
肿瘤评估手段
弥散加权成像
采用横断面成像方法观察Y90治疗后肿瘤应答一般需要2-3个月；其中DWI可以评估早期应答。治疗后发生应答的肝肿瘤表观弥散系数（ADCs）升高，代表肿瘤细胞减少。对于乏血供肝肿瘤患者，DWI是一种有效的应答评估手段，而增强CT或MRI较难准确评估应答。Barabasch等的研究结果表明，对于CRLM、乳腺癌肝转移等常见实体肿瘤肝转移患者，DWI在早期评估治疗应答方面优于PET/CT。
DWI评估66岁男性左外侧肝段HCC对Y90的应答。（a）治疗前轴位ADC显示弥散受限区域(箭头)；（b）治疗后早期轴位ADC图像显示ADC增加（箭头）的区域无弥散受限，表明肿瘤细胞减少
FDGPET/CT
FDGPET/CT不是Y90治疗后随访的常规评估手段，其比CT和MRI价格更高。然而，PET/CT在鉴别残余活肿瘤和肿瘤治疗后的良性表现(如水肿、出血和纤维化)方面很有价值。
建议在治疗后45天获取横断面增强成像(增强CT或DWI等)，以评估并发症或进展，并在治疗后第一次影像学检查后的每隔3个月评估应答。当CT/MRI结果不确定时，可使用PET/CT评估。
Y90治疗后并发症及其影像学表现
放射性肝病
放射性肝病（REILD）是一种潜在的危及生命的肝损伤，其特征是在治疗后4-8周发生*疸和腹水。其在Y90双肝叶序贯治疗后更为常见。Y90治疗后REILD的总体发生率为4%-9%，而在既往接受过化疗的患者中，REILD的发生率可达20%。
REILD表现为总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平升高，转氨酶水平无变化，无明显胆道扩张和肿瘤进展；病理改变与静脉阻塞性疾病一致，包括肝小静脉周围广泛的窦性充血伴局灶性肝萎缩，中央静脉周围坏死伴新发血栓形成，以及门脉周围胆汁淤积。
REILD的影像学表现是非特异性的，包括肝肿大伴有不均一的实质强化，以及门脉期随机分布的界限不清的模糊低密度/低信号影，通常伴有腹水。可通过影像学检查将其与肿瘤进展和有类似症状的疾病（如胆结石）相鉴别。
42岁乳腺癌肝转移患者的REILD。（a）肝左叶轴位门脉期CT显示肝转移灶（箭头）；（b）治疗后轴位CT显示肝肿大，伴有明显的肝实质不均一性和双叶界限不清的模糊低密度影。可见腹水和轻度脾肿大
胆道并发症
Y90治疗后的胆道并发症发生率＜10%，包括胆道扩张、胆汁瘤和胆管炎，可能是由于Y90引起的微血管阻塞或辐射引起的胆道系统损伤。胆道系统仅由胆道周围血管丛灌溉，构成胆周丛的血管直径为20-60μm，Y90微球（20-60μm）可阻塞微血管，造成局部缺血和辐射效应，引起胆道坏死。大多数胆道并发症是无症状的，不需要治疗。
与非肝硬化肝脏相比，肝硬化肝脏胆道周围血管丛丰富，因此Y90治疗后胆道坏死的风险较低。急性胆道坏死表现为小的囊性结构，分布在栓塞的动脉内，毗邻门静脉分支；通常聚集在治疗的肿瘤周围。这些囊性结构可发生破裂引起胆汁渗漏，引起邻近肝实质凝固性坏死和附近小动脉血栓形成。渗漏的胆汁积聚形成胆汁瘤。在其他疗法中也有类似的发现，如载药微球栓塞（DEB-TACE）。影像学中胆汁瘤周围的强化经常出现，但并不总代表感染。
70岁老年男性神经内分泌瘤肝转移患者发生胆汁瘤。（a）Y90治疗前冠状位门脉期CT显示肝转移瘤（箭头）；（b）治疗后冠状位门脉期CT显示治疗病灶完全缓解（箭头），可观察到大面积界限清晰的充满液体的区域(*)
胆囊炎
Y90治疗后胆囊炎典型的影像学表现包括胆囊壁水肿和强化，偶尔可见破裂，也可见包囊液。可通过识别囊性动脉并将微球送到其远端起源处来预防。不同于非辐射诱发的胆囊炎，急性放射性胆囊炎患者若临床症状不明显，即使影像学复杂，也无需手术治疗，需手术治疗的比例＜1%。
肝周积液和胸腔积液
尽管大多数Y90微球被输送至靶病灶区域，但肝外结构如Glisson包膜和右侧胸膜腔可能因辐射效应发生肝周积液和胸腔积液，最常出现在肝右叶Y90治疗后。积液通常为自限性，若存在症状，只需对症治疗。
胃肠道并发症
Y90引起的胃肠道并发症的发生率＜5%，包括胃肠炎、溃疡、穿孔等。影像学表现为壁增厚、粘膜过度强化和穿孔。由Y90微球由肝——胃肠道动脉的交通支进入胃肠道发生异常沉积所致。
放射性肺炎
Y90引起的放射性肺炎是罕见的，发病率＜1%。这种现象的病理生理学涉及肝动脉循环和肺循环之间的分流。当肝动脉和肝静脉之间有肿瘤内分流时就会发生这种情况。Y90治疗后1-2个月，影像学上的放射性肺炎表现为不清晰的斑片状混浊和毛玻璃样混浊，对称分布，而肺门或肺门周围无此类影像学改变。
62岁女性HCC患者发生放射性肺炎。Y90治疗后冠状位CT显示不清的实变区和毛玻璃样混浊，堆成分布，而肺门或肺门周围无此类影像学改变
放射性皮炎
Y90微球通过镰状动脉到达前腹壁时，会发生放射性皮炎，表现为脐周疼痛。因此，识别镰状动脉有助于防止该并发症的发生。局部使用冰块可引起血管收缩，减少皮肤分流，以减小并发症发生率。
结语
Y90的治疗应答可能需要3-6个月才显现。目前钇[90Y]微球注射液已在中国投入临床使用，治疗过程中不乏典型影像学上“假性进展”的病例。这篇文章为临床医生对钇[90Y]微球注射液治疗后的可能出现的影像学变化提供了参考，以更好地促进钇[90Y]微球注射液临床随访规范的形成，从而为肝肿瘤患者带来更多的获益！
参考文献
[1]SpinaJC，HumeI，PelaezA，etal.ExpectedandUnexpectedImagingFindingsafter(90)YTransarterialRadioembolizationforLiverTumors[J].Radiographics:areviewpublicationoftheRadiologicalSocietyofNorthAmerica,Inc,,39(2):-.