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据世界卫生组织估算，年全球肝癌新发病例为例，中国占了45.3%。目前，肝癌是我国恶性肿瘤发病率第五，死亡率第二的癌症。
11月19日，中国抗癌协会肝癌专业委员会主任委员、中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授以视频连线方式在中国肿瘤学大会（CCO）上分享了中国肿瘤整合诊治指南（CACA）肝癌整合诊治的前沿知识。
◎陈敏山教授。/39健康摄
01
乙肝病*感染乃“元凶”，
导致肝癌患者“一人三病”
原发性肝癌，包括肝细胞癌、肝胆管细胞癌（也叫肝内胆管癌）、混合细胞癌。不过，大部分的国内外指南，所说的肝癌基本默认为肝细胞癌，特别是药物的适应症也是肝细胞癌。
全球肝癌一半在中国，中国的肝癌不但发病率高，而且死亡率也高。“主要病因不同于西方，我国肝癌主要是乙肝病*感染引起，导致‘一人三病’，大部分肝细胞癌都合并肝炎、肝硬化，限制了治疗。”陈敏山介绍，87%的肝细胞癌患者乙肝表面抗原阳性，而且大多数肝癌发现的时候都是中晚期，失去了手术切除的机会。中晚期肝癌的疗效也比较差。
◎图：锐景视觉
目前，我国肝癌的防治策略重点放在三个方面：针对发病率高、死亡率高，以及病因明确为乙肝病*感染的，做好新生儿的乙肝疫苗接种。针对就诊时大部分中晚期肝癌，开展早诊早治，对高危人群定期筛查。针对中晚期肝癌治疗效果差的情况，需要整合治疗，建立以外科为主导的肝癌多学科整合治疗体系，来提高治愈率，提高病人的生存质量。
02
预防“肝炎-肝硬化-肝癌”，
从疫苗接种做起
已知肝癌的病因有很多，包括微量元素、乙型肝炎病*、丙型肝炎病*、*曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝酸铵类等多种发病因素。在中国，乙肝病*感染是最主要的原因。长期乙肝感染下，部分患者最终走向“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。如何预防这一悲剧的发生？
陈敏山表示，从乙肝病*感染的预防做起，最关键是疫苗的接种，这是最经济、最有效的预防手段。我国自起全民免费接种乙肝疫苗，乙肝疫苗接种使我国乙肝携带者的数量从过去1.2亿下降到万。另外，进行合理的抗病*治疗。在治疗过程中，既要最大限度抑制/清除肝炎病*，降低肝癌风险，但对于“一人三病”——肝癌合并肝炎肝硬化，要避免过度治疗，应该进行恰当的、合适的治疗。
◎中国肿瘤整合诊治指南（CACA）。/中国肿瘤学大会主办方供图
03
筛查是提高肝癌疗效关键，
不同人群的筛查方案不一样
“对肝癌高危人群进行定期筛查和监测，是能够达到早期发现、早期诊断和早期治疗，也是提高肝癌治疗疗效的关键。”陈敏山在报告中提到，对于不同人群的肝癌风险进行分级，匹配不同方案进行筛查。通过实现社区、医院一体化筛查新模式，做到应筛尽筛，应治早治。
低危人群：慢性肝病早期及稳定期，包括慢性HBV携带状态、单纯性脂肪肝、典型遗传性代谢性肝病等，建议每12个月进行一次常规筛查。
中危人群：慢性肝病活动期，主要是年龄大于30岁，慢性乙肝、丙型肝炎，NASH（非酒精性肝炎）、ASH（酒精性肝炎）、AIH（自身免疫性肝炎）、PBC（原发性胆汁性胆管炎）或Wilson病等慢性肝病活动期，建议每6个月进行一次常规筛查。
高危人群：各种原因的肝硬化，慢性乙型、丙型肝炎，特别是40岁以上的男性，50岁以上的女性，有肝癌家族史等协同高危因素，常规筛查频率为每3-6个月，每6-12个月加强筛查。
极高危人群：影像学检查发现有不典型占位性病变，LGDN、HGDN，血清AFP超过20ng/ml，建议常规筛查每3个月1次，加强筛查每6个月1次。
常规筛查主要采用腹部超声及血清甲胎蛋白AFP。对于腹部超声发现肝内≤1cm结节，每3个月复查1次，结节增长＞1cm或伴AFP＞20ng/ml，应启动肝癌加强筛查流程，CT或MRI或CT检查，推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI。如影像学检查难以确定结节性质，考虑诊断性肝穿刺活组织学检查。
04
肝癌诊断靠影像检查，
不要轻易做肝穿刺活检
肝癌怎么诊断？有无肝炎是一个非常重要的判断依据，还有甲胎蛋白AFP这个肿瘤标志物，它的超标意味着肝细胞癌的产生。
“但是，肝癌的诊断最重要的依据还是影像学的检查。”陈敏山解释说，影像学检查不但能够定性，而且能够定位，因为定位对于外科手术切除、治疗方案的制定是非常重要的。
◎图：rf
在众多的影像检查方法里面，磁共振比CT和超声更加精准，能够提供更多的信息，建议优先选用。在肝癌的手术切除或消融治疗等根治性治疗之前，都必须进行磁共振检查，可以发现几个毫米的微小病灶，大大减少漏诊，提高了诊断的精确性。
“肝癌不像其他恶性肿瘤需要术前的病理诊断，其实国内外的指南都是认可肝细胞癌的临床诊断，符合诊断标准，不需要做病理的活检，特别是有手术切除指征的就更加不需要。”陈敏山提醒，在临床上，肝穿刺活检要慎重。肝穿刺活检一般用于诊断临床诊断不明的病人。阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需观察和定期随访。
编辑｜廖颖瑶
封面｜锐景视觉
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原标题：《全球新增肝癌近一半在中国，幕后“黑手”找到了》