2月27日下午香港知名喜剧演员吴孟达先生在香港病逝，享年70岁。这位几周前还活跃在荧幕上的著名笑星就这样突然离开了喜爱他的观众，而导致这一悲剧的罪魁祸首就是“肝癌”。
原发性肝癌简称肝癌，可分为肝细胞癌、肝内胆管癌和肝细胞胆管细胞混合癌三种。我国是全球肝癌年发病人数和死亡人数最多的国家。
据who国际癌症研究署年发布的全球最新癌症负担数据，我国年原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第5位，死亡率居第2位，男女患病比例为76.01%和23.99%；近5年全球原发性肝癌平均年发病例数为99.5万例，而中国就高达42.3万例，占全球42.5%。尽管近年来肝癌诊疗技术取得了较大进步，但在我国，肝癌患者总体5年净生存率却未见显著提高，远远落后于欧美甚至韩国、日本等国家。因此，只有科学认识肝癌危险因素、确定肝癌的高危人群、规范监测方案，才能做到肝癌的早发现、早诊断和早治疗，才能有效提高肝癌患者的生存率。
一、肝癌的危险因素
在我国，肝癌的危险因素主要有以下几类
1.慢性病毒性肝炎
特别是慢性hbv感染是肝癌的首要病因，我国国家癌症中心的研究发现，肝癌患者中大约86.0%为hbv感染者；另外，乙肝患者年龄大于40岁，男性，肝癌家族史也是发生肝癌的高危因素，而且随着年龄的增加，其发生风险也逐渐增加。
2.酒精及酒精性肝病
有研究发现，大量饮酒者肝癌发生风险为非饮酒者的2.07倍，少量饮酒者hcc发生风险亦较非饮酒者增加；对于长期饮酒的人来说，连续饮酒超过5年，男性每日摄入乙醇总量超过40g（大约相当于二两52度白酒或两瓶啤酒），女性超过20g就可诊断为酒精性肝病。一旦发展为酒精性肝病（包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化），肝脏的炎症和纤维化程度就会明显增加，肝癌的发生风险就会呈数倍增加。
3.非酒精性脂肪肝、肥胖、糖尿病
非酒精性脂肪肝和肥胖是全球发病率最高的代谢性疾病，它和2型糖尿病、高脂血症、肥胖等有着密切联系；非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病、高脂血症、高血压时的肝癌发生风险会成倍增加。糖尿病也是众多实体肿瘤的高危因素，如果同时合并hbv或hcv感染以及肥胖，肝癌发生风险将上升倍以上。
4.?饮食暴露
黄曲霉和寄生曲霉产生的黄曲霉毒素b1有强致癌作用。粮食作物如玉米、大豆、核桃等在生产或存储过程中很容易被黄曲霉菌污染，从而可能导致黄曲霉毒素超标；还有些地区习惯食用自制压榨食用油，制作过程中容易受到污染，从而很可能出现毒素超标情况。黄曲霉毒素与hbv感染两者叠加，肝细胞癌风险可增高60倍。
马兜铃酸存在于马兜铃属及细辛属等植物中，是很多中草药方的常见成分，也具有很强的致癌作用，在乙型肝炎患者中，马兜铃酸暴露与肝细胞癌风险之间存在剂量反应关系。
二、肝癌的危险人群
1、各种原因所致的肝硬化，包括hbv/hcv感染、酒精/非酒精性脂肪肝、代谢相关性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、wilson病等疾病导致的肝硬化患者都是肝癌的高危人群；
2、对于非肝硬化人群，年龄≥30岁，慢性hbv感染者，有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖等也属于肝癌高危人群。
3、对于年龄大于＞30岁，存在慢性活动性肝病但没有发展到肝硬化的患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者）属于中危人群
4、对于年龄＜30岁，没有发展到肝硬化的其他慢性肝病早期及稳定期患者，如慢性非活动性hbsag携带者、单纯脂肪肝、乙型肝炎免疫控制期、自身免疫性肝病的患者则属于低危人群。
三、肝癌的预防和筛查
通过规范筛查与监测才能做到早期发现、早期诊断甚至根治肝癌。hcc预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素，并根据风险层次采用不同的肝癌检查手段加以监测随访。为此，国内专家根据不同肝癌风险人群制定了详细的肝癌预防、筛查方案。
一级预防是面向普通人群，通过开展乙肝疫苗接种、切断传播途径、防止致癌因素暴露以及积极改变生活方式等防止可导致hcc发生的危险因素对普通人群的初始危害；
二级预防是针对患有慢性肝病人群，控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测，以减少或延缓hcc发生的措施；包括针对病毒性肝炎的抗病毒治疗、抗纤维化治疗、控制相关危险因素、定期筛查及检测hcc的发生；
三级预防是对已发生hcc的患者行根治性治疗后，进一步采取减少hcc复发、降低病死率和提高总体生存率的措施，包括抗病毒治疗、抗肝癌的系统治疗以及肝癌的复发、转移监测。
在肝癌监测手段和间隔方面，超声和甲胎蛋白仍然是早期筛查肝癌以及监测肝癌复发的有效手段，ct和mri常用于超声初筛异常或不确定、高度怀疑时的确诊检查方法（加强筛查）。针对不同风险人群的筛查期，低危人群每年1次常规筛查，中危人群每6个月1次常规筛查；高危人群每3~6个月1次常规筛查，每6~12个月1次加强筛查；极高危人群每3个月常规筛查1次，每6个月加强筛查1次。
总之，面对肝癌这个隐形杀手，我们必须防患于未然，通过养成良好的生活习惯、做好传染病防护等避免危险因素暴露。存在慢性肝病的患者更应该全面了解肝癌的危害，在医生的科学指导下做好全面评估，合理治疗以及定期监测，只有这样才会避免更多类似吴孟达先生这样的悲剧发生。
参考文献：
1中华医学会肝病学分会.原发性肝癌二级预防共识(年版)[j].临床肝胆病杂志[j].,,37(3):-.
2中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会,医院学会肝病专业委员会,中华医学会肝病学分会,等.原发性肝癌的分层筛查与监测指南（版）[j].中华肿瘤杂志,,43(1):60-77.
肝硬化和肝脏肿瘤专病
辛海光?副主任医师
擅长：各类肝硬化及其并发症的综合治疗和防治；肝脏肿瘤的风险、预后评估以及中晚期肝癌的靶向和免疫治疗；各类肝脏疾病的诊治。
门诊时间：
每周五上午肝硬化和肝脏肿瘤专病门诊
每周一下午、每周三下午专家门诊
撰??文
辛海光
编??辑
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上观号作者：上海交通大医院