医脉通导读
原发性胆汁性胆管炎（PBC），是一种以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，可导致肝纤维化及肝硬化。PBC常见于女性患者，通常于40到60岁左右发病。目前病因不清，大多认为是环境因素作用于遗传易感者。典型的表现有乏力、瘙痒症状，以及胆汁淤积的生化学证据。
PBC的症状和体征◆疲劳（65%）
疲劳是大多数患者首个报告的症状。疲劳与一些患者的抑郁和强迫行为有关，但病因未知；此外，在相当大比例的患者中已经鉴定出睡眠异常（尤其是白天过度嗜睡），且其与疲劳程度相关。该症状与肝病阶段、肝酶水平、Mayo模型评分或治疗疗程之间不存在相关性。
疲劳的病因尚不清楚，尽管一些证据表明与下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、5-羟色胺的释放减少和促炎细胞因子（即白细胞介素-1[IL-1]，白细胞介素-6[IL-6]，肿瘤坏死因子-α[TNF-α]）增加有关。
◆瘙痒（55%）
据估计，10%的患者出现严重的瘙痒。该症状的原因是未知的，但是瘙痒似乎与胆汁酸在皮肤中的沉积无关。阿片样物质的增加（即，内源性阿片样肽的产生增加和内源性阿片样物质受体的上调）似乎是主要机制。胆红素的水平与这些肽类的产生成比例相关。
◆右上腹不适（8%-17%）
右上腹不适约见于8%-17%的患者。
PBC的体格检查与实验室检查体格检查结果取决于疾病的进展阶段。早期阶段的检查结果显示正常。随着疾病的进展，可能会出现以下症状：
▲肝肿大（25%）
▲色素沉着（25%）
▲脾脏肿大（15%）
▲*疸（10%）
▲*瘤和*斑瘤（10%）：在疾病的晚期
▲干燥综合征（50-75%）：干眼症、口腔干燥症
在晚期疾病患者中，可能发生以下肝硬化指征：
▲蜘蛛痣
▲手掌红斑
▲腹水
▲外周水肿
实验室检查
◆转氨酶水平升高：在大多数原发性胆汁性胆管炎患者中可以鉴定出丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，突出表现为碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）和免疫球蛋白水平（主要是免疫球蛋白M[IgM]）显著升高；
◆脂质水平和胆固醇水平（高密度脂蛋白（HDL）成分）可能升高；
◆红细胞沉降率增加；
◆随着疾病进展为肝硬化，可能出现胆红素水平升高，凝血酶原时间延长和白蛋白水平降低。胆红素水平升高是疾病进展的不利征兆；
◆血小板减少是门静脉高压的指征。此外，异常包括血浆铜蓝蛋白、胆汁酸和血清透明质酸盐水平升高，但不常见。
PBC的特异标志物为抗线粒体抗体（AMA）。需注意以下事项：
▲AMA可见于90%-95%的原发性胆汁性胆管炎患者，它们诊断该疾病的特异性为98%；
▲这些抗体靶向线粒体中的不同组分；
▲抗-M2，抗-M4，抗-M8和抗-M9与原发性胆汁性胆管炎的严重性相关。
▲在20%-50%的原发性胆汁性胆管炎患者中可以识别出抗核抗体（ANA）；
▲一些患者具有原发性胆汁性胆管炎的临床、生化和组织学特征，但是它们的血清AMA呈阴性；
▲AMA阳性和AMA阴性原发性胆管胆管炎的自然史和相关自身免疫病症相似。
PBC的诊断当满足以下3个条件中的2个可以诊断为PBC：
(1)胆汁淤积升高的生化学证据，主要是ALP活动超过6个月以及GGT升高；
(2)抗线粒体抗体（AMA）或AMA-M2阳性；
(3)组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏的表现。
抗核抗体阳性可作为PBC的辅助诊断，对病情进展和预后判断有重要价值，特别是AMA阴性患者。对于AMA阴性患者，可检测对PBC有较高特异性的抗核抗体亚类等。
如果有慢性胆汁淤积表现，而AMA及抗核抗体仍为阴性，需进行肝活组织检查。同时，肝活组织检查对预后评估、治疗的应答、预测界面性肝炎和胆管缺失的临床阶段（疾病的活动度及分期）以及各种肝病的指导管理（如肝细胞癌的筛查）是有帮助的。
PBC的治疗原发性胆汁性胆管炎（PBC）治疗的目的是减缓疾病的进展并减轻症状及并发症（例如瘙痒、乏力和骨质疏松症）。
熊去氧胆酸（UDCA）
熊去氧胆酸（UDCA）是用于减缓原发性胆汁性胆管炎（PBC）疾病进展的主要药物。早期患者使用熊去氧胆酸治疗可获得临床、生化和组织学改善。研究报告表明UDCA可延迟肝移植需求或延迟死亡。UDCA是目前美国肝病学会、欧洲肝病学会（EASL）推荐治疗PBC的一线药物。以往临床应用UDCA治疗PBC的文献，绝大部分研究证实UDCA能够显著降低PBC患者血清TBiL、ALP和IgM水平，并获得不同程度的组织学改善（如碎屑样坏死和纤维化）；延缓食管曲张静脉和腹水的形成以及推迟肝移植时间；延缓病程向终末期肝病进展，降低肝移植的必要性或提高无移植患者的生存率。
奥贝胆酸
年5月，FDA批准奥贝胆酸(OCA)联合熊去氧胆酸(UDCA)用于UDCA单药治疗应答不佳的原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者，或用做不能耐受UDCA的PBC患者的单药治疗。奥贝胆酸(OCA)是一种法尼醇X受体激动剂，可促进胆汁酸的释放。目前的研究结果证明OCA对UDCA不能获得完全应答的患者治疗效果良好，可以明显改善生化指标。这一结果支持在UDCA治疗不能获得完全应答的患者联合应用OCA。但是，OCA在长期治疗效果、能否延缓组织学进展、改变疾病自然进程以及最终改善临床结局等问题方面还有待进一步研究确认。
瘙痒治疗
瘙痒显着影响患者的生活质量。EASL推荐消胆胺作为瘙痒症的一线治疗，应注意避免与其它药物相互作用。其推荐剂量为4～16g/d，饭前1小时服药，主要的不良反应包括腹胀、便秘、影响其他药物（如UDCA、地高辛、避孕药、甲状腺素）的吸收，故与其他药物的服用时间需间隔4h。
如果患者不能耐受消胆胺的不良反应或治疗无效时，EASL推荐利福平作为瘙痒症的二线治疗药物，剂量为每天mg-mg。因为潜在的肝*性，EASL推荐在初次使用后（药物开始后6和12周）和剂量增加后监测血清肝脏检查，如果观察到肝*性，应停止该药物。
骨质疏松治疗
所有PBC患者都存在骨质疏松症的风险。对每位PBC患者均需考虑骨质疏松的预防及治疗，建议补充钙及维生素Ｄ预防骨质疏松。我国营养协会推荐普通成人每日元素钙摄入量mg；绝经后妇女和老年人每日元素钙摄入推荐量为mg。维生素D的成年人推荐剂量IU/d；老年人推荐剂量为～IU/d。目前尚无统一的方案用于治疗PBC患者的骨质疏松。
肝移植
肝移植是治疗终末期PBC唯一有效的方法，大大提高PBC患者生存率。肝移植术后5年生存率可高达85%。肝移植后复发率约为20%，通常发生在移植后3～7年。复发后疾病进展缓慢，很少需要再移植。
小结总之，药物治疗是PBC治疗的前提与基础，UDCA仍为目前推荐的一线治疗药物。对于确诊的PBC患者，主张早期、足量、长期UDCA治疗。尽管如此，仍有40%左右的患者对单一UDCA治疗无应答，这一部分患者的预后相对较差，对这部分高危患者目前尚缺乏确切的治疗方案。同时，也缺乏早期识别此类高危患者的可靠预测指标。研发与评估针对不同信号通路的小分子靶向多肽可能为未来联合治疗方案提供新的选择。
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