第三十九章慢性胰腺炎的影像学表现
一、病因
慢性胰腺炎是一种持续的长时间的炎症性疾病，其特点是胰腺组织出现进行性、不可逆的改变，导致胰腺内、外分泌功能的永久性丧失。年的剑桥分类法(theCambridgeclasification)认为典型的慢性胰腺炎常有腹痛，并且有可能复发，但有时也可以没有腹痛。根据年马赛研讨会上修订后的胰腺炎分类，急性胰腺炎和慢性胰腺炎是明显不同的两种疾病，急性胰腺炎也很少转变为慢性胰腺炎。在美国，慢性胰腺炎最常见的病因为长期酗酒(占70%)。其他原因还有如家族性高脂血症、甲状旁腺功能亢进、囊性纤维化、创伤、胆石症和胰腺分裂症等。遗传性胰腺炎有家族史，是有可变外显子的常染色体显性遗传病。
30%~40%的慢性胰腺炎病因不明，称为特发性慢性胰腺炎。
特发性慢性胰腺炎常见于年轻人(发病高峰在15~30岁)和老年人(发病高峰在50~70岁)。自身免疫性慢性胰腺炎常与其他一些自身免疫性疾病并存，如干燥综合征和原发性硬化性胆管炎。有些流行病学研究已将吸烟作为慢性胰腺炎的独立危险因素。在一些发展中国家如非洲、印度及南美洲的某些地区，儿童和青少年中还可见到一种特殊类型的慢性胰腺炎，可能是由于饮食*素和微量元素缺乏导致热带胰腺炎在该地区流行所致(表78-1)。
二、患病率和流行病学
由于慢性胰腺炎临床表现多样及近年来酒精消费增加和化验灵敏度的提高，该病的真实患病率很难得知，但估计范围在0.04%~5%。哥本哈根、美国及墨西哥对慢性胰腺炎发病率的一些早期报告结果也基本相同，为每年每10万人中有4例。一些回顾性研究报告的年发病率为每年每10万人中有3-9例。
三、临床表现
慢性酒精性胰腺炎常表现为慢性腹痛，常位于上腹部，可为左或右上腹，常向背部放射。疼痛慢性、深藏并有穿透性，可通过弯腰蜷曲位缓解为其特点。部分患者疼痛随器官衰竭自行缓解。
疼痛加剧可能与恶心、呕吐有关。慢性胰腺炎的疼痛分两种。
A型：短期反复疼痛，两次发作之间有间隙，持续几日到几周。B型：长时间的持续性剧痛。
随着病变的进展，约1/5的患者表现为没有腹痛，但是有胰腺外分泌功能衰退(脂肪和维生素吸收不良)或内分泌功能衰退，表现为脂肪泻、糖尿病或体重减轻。明显体重减轻应考虑是否有胰腺癌的可能。
慢性胰腺炎常见的并发症有胰腺假囊肿及胰头部位胆总管狭窄。少见并发症有门静脉、脾静脉血栓形成并胃底食管静脉曲张、假性动脉瘤形成、胰腺脓肿、腹水及十二指肠梗阻。
四、病理生理学及病理改变
慢性胰腺炎的病理生理学改变包括慢性炎症，胰腺腺泡细胞及导管上皮细胞的不规则、片状缺失，腺体萎缩，胰管改变及纤维化。慢性胰腺炎的发病机制还不清楚。对酒精性胰腺炎已有几种理论解释。
(1)胆管结石和梗阻：影响胰腺腺泡和导管上皮细胞，形成胰管内蛋白栓、结石、胆管梗阻，最后形成炎症及纤维化。
(2)*物代谢理论：导致早期和晚期炎症反应和促纤维细胞生成，包括星状细胞、进行性脂质沉积、腺泡间纤维化、炎症及纤维化改变。
(3)氧化应激理论：过剩的自由基最终导致腺泡细胞膜的脂质过氧化，导致肥大细胞脱颗粒，血小板活化和炎症反应。
(4)坏死纤维化理论：导管上皮细胞与结石长期慢性接触，出现溃疡和瘢痕。腺泡慢性阻塞最终会导致胰腺萎缩和纤维化。坏死纤维化理论强调急性和慢性胰腺炎是一个疾病谱。关于遗传性胰腺炎的新的研究发现支持坏死纤维化理论。遗传性胰腺炎的遗传缺陷使得急性胰腺炎在儿童早期就复发，并在成年早期就演变为慢性胰腺炎。
五、影像学表现
(一)X线平片30%~70%的患者在腹部平片上可见钙化，提示有95%诊断准确性。胰腺钙化在诊断慢性胰腺炎中的特征性为10%，但敏感性不高(30%~70%)。酒精性胰腺炎钙化的出现要比特发性胰腺炎早。如何将胰腺实质或导管钙化与胰腺囊肿钙化、胰周血管钙化区分开十分重要(图78-1)。
(二)超声检查经腹超声检查是一种无创、简单易行的胰腺检查方法。但受肠气和患者体型影响较大，而且检查结果受操作者影响较大，因此对胰腺周围组织评价困难。多数超声表现对诊断慢性胰腺炎不敏感或特征性不高。慢性胰腺炎早期诊断困难。胰腺大小可以正常、增大或缩小，这取决于胰腺内炎症反应和纤维化的程度。其他的超声表现为腺体回声改变、胰腺实质和导管钙化、胰管扩张和不规则、胆管扩张，有时可见假性囊肿。
慢性胰腺炎的典型超声表现为胰腺钙化，约占病例的40%，呈多发点状、强回声灶，可为局灶性或弥漫性(图78-2)。根据钙化大小不同，可伴或不伴有后方声影。胰管钙化可致胰管梗阻，引起胰腺炎复发。胰腺钙化是超声诊断慢性胰腺炎的最特征性表现。
(三)CT腹部增强CT是诊断慢性胰腺炎的一线检查方法。慢性胰腺炎的特征性CT表现为胰腺实质内散在粗大钙化、导管内钙化、胰管扩张及胰腺萎缩。Luetmer等的回顾性研究显示，68%的病例可见胰管扩张，54%的病例可见胰腺萎缩，50%的病例可见胰腺钙化。
主胰管及胰管侧支扩张是慢性胰腺炎最常见的特征。扩张的导管可以很光滑、串珠状或不规则，三者出现率没有明显差异，多数混合出现。单纯出现导管扩张没有特征性，因为胆总管远端胆管癌、胰腺癌及壶腹癌也可出现导管扩张。
慢性胰腺炎的另一特征性改变为胰腺体积改变。Luetmer等回顾性研究认为胰腺萎缩的发生率为54%。胰腺萎缩常伴有胰管扩张。胰腺萎缩是进展期和晚期慢性胰腺炎的常见改变。但是老年人由于正常胰腺也会萎缩，因此该征象对老年人敏感性不高。有时，胰腺还会出现局灶性或弥漫性增大。慢性胰腺炎的最可靠、最特征性的改变为胰腺钙化。
六、鉴别诊断
常见的上腹部病变包括急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆总管结石、胰腺肿瘤及消化道溃疡。平片和CT发现胰腺钙化时，高度提示慢性胰腺炎。慢性胰腺炎的主要CT表现包括主胰管扩张、钙化、胰腺萎缩。CT还可发现假性囊肿、静脉血栓形成和假性动脉瘤。
增强MRI及MRCP除了对胰管及胰腺实质进行评价外，还可对胰腺炎症及肿瘤性病变进行鉴别。超声内镜检查已成为评价早期慢性胰腺炎及囊性或实性病变的一线检查方法。
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