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美国胃肠病学会克罗恩病临床指南(贰)：诊断与疾病评估
文献来源:AmJGastroenterol.Apr;(4):-.
克罗恩病（Crohn‘sDisease,CD）是一种病因不明的特发性炎症性疾病，受遗传、免疫功能和环境的影响。在过去的几十年里，克罗恩病的发病率稳步上升。
美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology,ACG）定期会制定和更新关于克罗恩病诊断和治疗的官方临床指南。
制定临床指南的目的，是为了指导临床实践。通过对已发表文献的广泛综述，基于科学的解释和整理，针对特定医疗问题给出优选的实践建议。
在临床实践中，医疗专业人士应将此指南与患者的需求、愿望和价值观相结合，以便给予克罗恩病患者全面和适当的治疗。
本指南所有的证据和建议均给出了明确的等级，标明了证据的“可靠性”和建议的“强烈程度”，所有内容经“指南委员会”深入审查，并邀请有经验的临床医生和其他相关人士共同参与。
最终的临床建议，基于当前所有可获得的客观研究数据，未来可能会随着研究的发展而不断更新。
点击回顾：美国胃肠病学会克罗恩病临床指南(壹)：临床表现、自然史和恶性肿瘤
四、克罗恩病的诊断
克罗恩病（CD）的诊断，基于临床表现、内镜、影像学、组织病理学的特征，进行综合判断。
所有特征均表现为消化道某种程度的局灶性、不对称性、透壁性、肉芽肿性炎症。
在评估疾病严重程度和疾病并发症方面，不同种类的实验室检查是互补的。没有哪一种实验室检查可以独立对CD做出明确的诊断。
具体的检查顺序，取决于患者呈现的临床特征。
1.常规实验室调查
简要说明：最初的实验室检查，应包括对炎症、贫血、脱水和营养不良的评估。
对存在活动性克罗恩病症状的患者，应进行粪便检测，包括：粪便病原体、艰难梭菌感染检测，并可能包括识别肠道炎症（如粪便钙卫蛋白）。
临床建议1：粪便钙卫蛋白是一种有用的检测，有助于区分肠易激综合症和炎症性肠病（强烈推荐，证据等级一般）
2.基因检测
简要说明：目前未证实，基因检测可用于诊断克罗恩病。某些遗传变异与克罗恩病中的不同表型有关，但目前基因检测仍停留在研究阶段，未用于临床。
CD是一种异质性疾病，在遗传学、环境暴露和肠道微生物之间存在复杂的相互作用。
迄今为止，通过大规模全基因组关联研究，已鉴定超过个与IBD相关的遗传基因和超过71个CD易感基因位点。
随着越来越多的CD遗传多样性研究的开展，这一数字还可能会扩大。
目前已发现的CD易感性基因单核苷酸多态性位点，包括：NOD2基因、白细胞介素（IL）-23受体基因、自噬相关ATG16L1基因。这些基因在调节先天免疫和上皮屏障功能中，发挥着重要作用。
这些遗传易感性突变位点，在理解CD的病理生理学方面具有重要的生物学价值，但是没有哪个单独的突变位点在所有CD患者人群中具有足够高的频率，存在诊断方面的价值。
此外，不同种族/民族之间CD易感基因的流行病学特征存在显著差异、例如NOD2和IL-23R基因突变，与CD的疾病表型相关，但在东亚人群中就非常罕见。
NOD2基因突变是CD复杂疾病行为的预测因素，包括：回肠受累、狭窄和穿透性疾病行为和需要手术。
此外，这些基因突变也与早期疾病发作有关，IL-12B突变可预测早期的手术风险。
虽然鉴定这些基因突变可以识别最具侵袭性的CD患者，但基因检测尚未在临床常规使用，目前仍停留在科学研究层面。
未来，也许可以使用基因检测来判断患者的疾病进程，并指导早期治疗。
3.IBD血清学标志物
简要说明：没有常规的血清学标志物可用于克罗恩病的诊断。
尽管很多研究都在试图发现有助于诊断的血清标记物，但IBD的异质性已经得到了广泛的证实。
目前的研究重点，集中在微生物抗原和自身抗体的抗体。抗聚糖抗体在CD中UC更普遍，但灵敏度较低，因此在诊断中的参考价值有限。
3.内镜检查
简要说明：对疑似克罗恩病患者的评估，应进行结肠镜检查并活检。在诊断时，应该记录病变范围和严重程度。
建议对未受累的肠黏膜也进行组织活检，以确定组织学病变的程度。
建议将结肠镜检查（至末端回肠）+组织活检，作为疑似IBD患者初步评估的一部分。
超过80％的IBD患者，在结肠镜可及的范围内存在黏膜受累。回肠末端的小肠钡剂造影检查，可能不足以覆盖回肠病变。在CD诊断中，内镜对回肠的直接评估对影像学检查结果是一个很好的补充。
强烈提示CD的黏膜改变。包括：黏膜结节、水肿、溃疡、脆性和狭窄。
少数CD患者（约33%）经黏膜活检可见经典肉芽肿性炎症，对诊断有帮助，但不是必需的。
内镜和病理组织学检测确定的疾病部位，是重要的诊断信息，因为这会直接影响疾病预后判断、治疗决策和结直肠癌变监测方案，具有很重要的临床意义。
研究人员一直试图量化CD结肠和回肠黏膜受累的分布和严重程度，并由此开发出了多种内镜评分系统，包括克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）和克罗恩病简单内镜评分（SES-CD）。
SES-CD使用起来最简单，并且已被纳入许多内镜报告系统。多项集中内镜阅片的研究表明，SES-CD在不同评估者之家具有良好的可靠性。
简要说明：上消化道内镜检查，应仅在存在上消化道症状和体征的CD患者中进行。
上消化道CD可能被低估。大多数成人CD的研究表明，上消化道CD的发生率为0.3-5％。在这类患者中，只有约37%有症状。
无症状CD患者接受常规胃镜评估，常可见轻度炎症，高达70%的患者存在组织学炎症。尽管有这些发现，但上述轻微炎症变化似乎没有相关的临床意义。
提示CD的上消化道内镜特征，包括：黏膜结节、溃疡（口疮样和纵形），胃窦增厚和十二指肠狭窄。
简要说明：对于高度怀疑小肠克罗恩病的患者，胶囊内镜检查是一种有用的辅助诊断方法。
简要说明：存在梗阻性症状的患者，在接受胶囊内镜检查前应进行小肠成像和/或探路胶囊的评估，以降低胶囊滞留的风险。
通过胶囊窥镜检查，可以直接观察小肠的黏膜。
高达30％的CD患者可能会出现孤立的小肠受累，这使得常规小肠成像技术的诊断更具挑战性。
之前几项荟萃分析评估了胶囊内镜在疑似CD患者中的诊断率。结果显示胶囊内镜优于小肠钡剂造影、计算机断层扫描肠造影（CTE）和回肠结肠镜检查，诊断增量分别为32％，47％和22％。
但是，关于如何使用胶囊内镜检查结果构成明确的CD诊断，到目前为止尚无共识。
Lewis评分是基于三个内镜检查参数（小肠肠绒毛外观，溃疡和狭窄）的评分系统。该评分系统被整合到一些胶囊内镜的软件平台中，有助于量化小肠炎症程度和CD的诊断。
需要强调的是，胶囊内镜检查诊断小肠CD的阴性预测值高达96％。
对于疑似的CD患者，胶囊滞留的发生率为0-5.4％，对于已确诊的CD患者，胶囊滞留率更高。
在使用胶囊内镜检查之前，先使用探路胶囊或小肠成像评估小肠情况，可以降低胶囊内镜滞留的风险。
简要说明：小肠镜检查，不是疑似克罗恩病患者的常规诊断检查手段，但可能对需要小肠组织活检取样的患者，提供额外的诊断信息。
当评估小肠病变时，胶囊内镜和小肠成像技术的缺点在于无法进行活检。设备辅助肠镜技术，包括单气囊小肠镜和双气囊小肠镜，已被用于评估深度的小肠病变。
尽管目前双气囊小肠镜检查尚未在大量CD患者中进行研究，但在疑似CD患者中使用时，诊断率高达80%。
在疑似CD患者中，双气囊小肠镜对小肠病变的敏感性优于多种放射成像技术。然而，由于具有侵入性和耗时，双气囊小肠镜更应该用于需要组织活检，或需要进行狭窄扩张等潜在内镜治疗干预的患者中。
临床建议2：对于结直肠肿瘤风险特别高的患者（异型增生病史，原发性硬化性胆管炎），在结肠镜检查期间应使用染色内镜检查。
与传统的标准清晰度白光内镜相比，染色内镜可以提高结直肠异型增生的诊断率（有条件的推荐，证据水平低）。
临床建议3：对于接受结肠镜癌变监测的患者，如果内镜医师能够进行高清晰度的白光内镜检查，那么目前的证据不足以推荐使用染色内镜进行监测（有条件推荐，中等水平的证据）
建议对于病史超过8年，且超过30%结肠受累的患者，进行结肠镜检查癌变监测。CD结肠炎的癌变风险，会随着疾病的持续时间和严重程度而增加。
无论病变部位如何，并发原发性硬化性胆管炎患者应在诊断时就开始接受结肠镜癌变监测。目前不建议对小肠克罗恩病进行常规癌变监测。
染色内镜检查，应在患者获得内镜缓解的情况下进行。
年的一项荟萃分析研究，纳入6项研究共1名IBD患者，结果显示与标准的白光结肠镜检查相比，染色内镜对异型增生的检出率增加7%。
另外一项随机对照试验，纳入例病史较长的CD或UC患者，比较了白光高清内镜、染色内镜和电子虚拟结肠镜检查，结果显示三种内镜检查对异型增生检出率没有显著差异。
因此，对于结肠癌变监测，高清白光结肠镜检查足以检测结直肠异型增生。
另一项随机对照试验（共涉及名UC患者），患者随机接受高清白光内镜或染色内镜检查，结果显示接受染色内镜检查的患者，异型增生检出率（22％）明显高于接受高清白光内镜检查患者（9.4％）。
年的一项系统评价研究，评估了10项随机试验（1,名患者），比较染色内镜和其他内镜技术对IBD患者异型增生的监测。
结果显示，与其他内镜技术相比，染色内镜检查发现异常增生的可能性更高。但与其他内镜技术相比，染色内镜检查需要更长的操作时间。
目前，如果内镜医师可以使用高清晰度的白光内镜，那么尚没有足够的证据支持使用染色内镜检查替代白光内镜，用于IBD结直肠肿瘤的监测。
临床建议4：在克罗恩病的结肠直肠癌变监测中，不应使用窄带成像技术（有条件的推荐，证据水平很低）。
窄带成像技术可以作为内镜检查中虚拟染色的技术，不需要真正喷洒染料，是一种内镜检查中辅助筛查的技术手段。
一项纳入60例IBD患者的随机试验，比较了窄带成像和染料喷雾染色内镜检查，发现在异型增生检出率方面没有显著差异。
另一项随机试验，比较窄带成像与高清白光内镜检查用于UC患者的癌变监测，未发现异型增生的检出率存在差异。
因此，不建议将窄带成像技术作为结肠炎患者癌变监测的工具。
临床建议5：经过充分训练可自如操作色素内镜检查的内镜医师，在IBD癌变监测的过程中，可以不进行随机活检，只进行靶向活检（有条件的推荐，非常低水平的证据）。
多项研究发现，随机活检发现异常增生的概率极低，为0.1％至0.2％，而靶向活检对异型增生的检出率非常高，甚至高达为80％至90％。
因此，接受过染色内镜充分训练的内镜医师，可以单独依靠靶向活检进行癌变监测。
最近的一项研究显示，内镜医师对于染色内镜检查的学习曲线可能并不陡峭，专家和非专家内镜医师之间对异性增生的检出率没有显著差异（18.5％vs13.1％）。
4.影像学研究
简要说明：小肠成像技术，应作为疑似克罗恩病患者初步诊断检查的一部分。
简要说明：计算机断层扫描肠造影（CTE），对于检测克罗恩病患者的小肠病变是敏感的，与磁共振肠造影（MRE）相当。
简要说明：由于没有任何辐射暴露，对于年轻患者（35岁）和可能需要进行连续检查的患者应优先使用MRE检查。
简要说明：决定使用哪种小肠成像技术，医院的条件和患者的临床表现。
小肠是CD患者炎性病变最常见的部位之一。大部分的小肠病变部位超出了标准内镜的评估范围。
在多达50％活动性小肠病变的CD患者中，炎症可能会跳过回肠末端，未被结肠镜检查发现。
使用小肠成像技术可以很好地识别CD的小肠病变和并发症。在检测CD相关病变时，CTE的敏感性高达90％。
CD的CTE检查病变特征，包括：黏膜增强、肠系膜血管过多，肠系膜脂肪绞合。这些均提示有活动性炎症。
对于肠壁增强、粘膜病变等肠道炎症信号，MRE对CTE的敏感性相似。
目前已开发了影像学的炎症评分系统，以量化病变部位的炎症程度，这可以用于连续检查中评估药物的治疗效果。
年轻、上消化道受累，穿透性病变、需要激素治疗、需要生物制剂治疗和需要手术的CD，通常需要进行连续影像学检查。
随着时间的推移，重复CTE检查会造成辐射暴露水平过高，理论上可能会显著增加癌变风险。
在上述患者中，MRE是优选的影像学检查手段。
目前已经有了一些技术进步，可以在CT扫描期间减少辐射暴露的剂量，并使用软件和硬件升级以减少辐射剂量，同时保持图像质量。上述技术将如何改变CTE的使用，目前尚不清楚。
简要说明：盆腔MRI和/或超声内镜技术，可用于进一步评估CD患者肛周病变和直肠周围脓肿。
大约25％的CD患者，会发展出肛周和直肠并发症，包括瘘管形成和/或直肠周围脓肿。即使接受标准的治疗，也有很高的复发率。
肛周区域的成像技术，可以帮助外科医生识别需要手术的区域，发现在药物治疗前后的疾病变化。
之前有比较研究表明，超声内镜检查对肛周纤维化病变的诊断准确率超过90％。连续超声内镜检查可用于指导肛周克罗恩病患者的治疗。
盆腔磁共振成像（MRI）技术，对肛周病变的评估也具有类似的准确度。
简要说明：如果怀疑腹腔内脓肿，应进行腹部和盆腔的横断面成像。
CTE和MRE在术前评估腹腔脓肿的准确率均超过90％。CT可用于帮助术前脓肿引流，从而降低术后并发症的发生率。
简要说明：在CD患者的病历中，应记录病变的类型、位置和严重程度。
诊断时的临床特征，在一定程度上可预测CD的疾病进程，影响当前和未来的治疗选择。
这些疾病特征包括：发病年龄、病变分布、疾病活动和疾病表型。
尽管这些医疗记录未被纳入年美国医疗质量报告系统，但这确实是IBD医疗质量评估的重要组成部分。
CD患者每次就诊时全面的医疗记录，有助于监测疾病进展和治疗效果。
CD的疾病活动，分为缓解、轻度、中度和重度，但这不是定义疾病活动的“*金标准”。
疾病活动取决还取决于不同的临床措施，对生活质量的影响，疾病的并发症和治疗的副作用。
尽管评估临床疾病活动存在一定的困难，但这些评估很重要，因为这会直接影响临床医生的治疗决策。
轻度疾病活动的特征，包括：门诊患者可正常进食和饮水，体重减轻10％，没有梗阻、发烧、腹部包块或脱水等并发症。这些患者可能会有腹泻和腹痛，血清CRP水平通常会上升。
轻度CD疾病活动，克罗恩病活动指数（CDAI）得分在-之间，对生活质量的影响微乎其微。
重度疾病活动的患者，可能是恶病质，体重明显减轻。他们可能有并发症（如梗阻或腹腔脓肿）。
这些患者经常住院治疗，尽管采取积极治疗，但症状依然存在。CDAI指数。
中度疾病活动度的患者，在上述轻度和重度患者之间。
关于患者的疾病过冬，临床试验中常用的指标包括CDAI，HarveyBradshaw指数和患者自我报告工具。
5.CD疾病表型分类
目前CD表型分类的国际标准，是5年蒙特利尔维也纳分类的修订版。分类系统包括发病年龄，疾病位置和疾病行为。
发病年龄分为：A1是指疾病发作时16岁或年龄更小，A2是指发病在17至40岁之间，A3指的是40岁以后发病。
病变部位分为：L1（回肠末端），L2（结肠），L3（回肠结肠）和L4（累及上消化道）。
疾病行为分为：B1（非狭窄/非穿透），B2（狭窄）和B3（穿透）。如果存在肛周瘘管疾病，则附加字母“p”。
CD的病变部位一般趋于稳定，在疾病进程中疾病行为倾向于从B1进展到B2或B3。
CD的巴黎分类，进一步将年龄细化，并将上消化道病变分解为Treitz韧带上方和下方两类。这些亚分类似乎在儿科CD患者中最有用。
6.CD疾病活动的监测
IBD的治疗目标，一直以来基于症状缓解和生活质量改善。
现在已经有了更客观的炎症评估方法，可以更严格地控制炎症进展。用于监测炎症反应的指标包括“”粪便标记物、血清标记物、影像学和内镜评估。
克罗恩病“达标治疗”的概念，是使用临床和客观炎症指标的变化，来确定疾病缓解。
目前尚不清楚的是，这种严格定义之下的“缓解”，是否会改变CD的长期疾病进程。
随着CD相关药物治疗的不断发展，“达标治疗”的概念变得更加可以实现，但仍需要进行长期的观察性研究，以确定是否需要完全的临床和炎症指标缓解。
简要说明：粪便钙卫蛋白和粪便乳铁蛋白，可能在监测CD疾病活动中具有辅助作用。
粪便标记物可以在非侵入性的状态下，监测CD患者的炎症疾病活动。
研究表明，粪便乳铁蛋白和粪便钙卫蛋白都是监测炎症活动的敏感指标，并与许多内镜活动指数（例如SES-CD）存在相关性。
已有多项研究表明，粪便钙卫蛋白水平可用于监测CD患者术后复发。粪钙卫蛋白水平μg/g提示内镜复发，灵敏度89％。
在英夫利西单抗诱导缓解的CD患者中，粪钙卫蛋白μg/g预测复发，具有91.7％的敏感性和82.9％的特异性。
简要说明：血清CRP水平并不特异性地反映克罗恩病的炎症状态，但连续检测CRP水平可以监测疾病活动，评估对治疗的反应。
有研究显示，在使用英夫利西单抗治疗的CD患者，可使用血清CRP水平中监测治疗反应。
基线CRP水平高（15mg/l），可预测对英夫利西单抗的原发无效，敏感性为67％，特异性为65％。
在英夫利西单抗治疗14周时，达到CRP正常的患者，维持治疗期间持续应答和缓解的可能性更大。
简要说明：在监测某些小肠克罗恩病患者的治疗反应时，可考虑定期进行横断面成像检查（CTE，MRE）。
目前，研究人员已经开发出MRI炎症评分，利用连续MRI检查评估对治疗的反应。
有证据显示，接受英夫利西单抗治疗CD患者的MRI炎症评分的改善，与临床改善存在相关性。
研究还表明，MRE和CTE炎症指数的改善，与小肠CD患者住院、手术和激素治疗的需求减少存在相关性。
对于无法接受内镜评估的患者（主要是小肠CD患者），通过影像学技术评估炎症相关的肠壁变化是有意义的。
在很大程度上，小肠超声可用于CD的疾病评估，已被用于协助诊断CD，检测肠壁外并发症，评估肠腔狭窄，并用于疾病进程的随访。
简要说明：通过内镜检查确定黏膜愈合，是CD的治疗目标。
目前，研究人员已开发出内镜评分，在评估黏膜愈合程度方面是可靠的，并且可以用于监测患者对治疗的反应。
在CD手术切除后一年内，通过结肠镜检查评估是否内镜复发，可能有助于指导下一步的治疗策略。
目前，黏膜愈合已成为评估IBD治疗效果的重要目标。
在CD的患者中，黏膜愈合定义为没有溃疡，目前已经使用内镜评分系统来量化CD患者的溃疡和炎症程度。
有限数量的研究，评估了黏膜愈合对疾病进程的长期影响。对于早期CD患者，治疗2年后达到完全黏膜愈合，可预测从治疗开始3年和4年后持续的无激素临床缓解。
CD黏膜愈合的患者，未来手术和住院治疗的风险降低。
在接受肠道切除手术的CD患者中，对吻合口附近的内镜下病变的评估似乎可以预测临床复发的可能性。
此外，Rutgeerts内镜活动评分，也已经广泛用于CD术后患者的评估。
未完待续，明天带来指南的第三部分：克罗恩病的管理。敬请期待！
（本文仅供个人学习）
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