世人多谓中医是慢郎中，只可平时调理，不能治疗急症，事实并非如此。今天我们就来讨论下结胸这种急症的中医治疗方法。
陆渊雷谓：“结胸之名，所包甚广，胸部以上闭塞疼痛者皆是。”主要症状是胸膈心下硬痛,病理为痰水与入里下陷之外邪相结。这种外邪，有寒有热，故结胸证分为热实结胸和寒实结胸，其中热实结胸因为程度不同而分成大结胸证和小结胸证。
究其根本，结胸病是一种实症，与呼吸系统关系密切。病机是外邪与痰水互结，阻遏了胸中之气的正常升降。这种阻遏使得单位面积的压强增大，胸痛也就由此而生。同时，由于胸膜腔和腹膜腔相通，结胸后症状有时也会由胸蔓延至腹。
从临床上看，结胸病常见于西医所说的胸膜炎、胃穿孔、腹膜炎、胆囊炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎、胸膜粘连、急性粘连性肠梗阻等病，有着发病急、病重、甚至危及生命的特征，属于急症。
以下便来逐一详细分析热实结胸证和寒实结胸证的病机及其中医治疗方法。
热实结胸证
柯韵伯曰：“结胸有轻重,立方分大小。从心下至少腹,按之石硬而痛可近,为大结胸。正在心下,未及胁腹,按之则痛,未曾石硬,为小结胸。大结胸是水结在胸腹,故脉沉紧。小结胸是痰结在心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、*等下之．痰结宜消,故用*连、栝蒌、半夏以消之。”
这段话清楚地告诉我们，在热实结胸里，大结胸和小结胸所不同者，一是程度轻重的问题，大结胸重，不按亦痛，小结胸轻，按之则痛；二是水结与痰结及其所结部位的问题，大结胸为水结胸腹，小结胸为痰结心下，未及胁腹。
《伤寒来苏集》描述结胸的几句话说得很好：“热入是结胸之因，水结是结胸之本，互相发明结胸病源，若不误下，则热不入，热不入，则水不结，若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣，此因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪结而不散，故名曰结胸。”
（一）大陷胸汤证
伤寒论第条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁。心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”
此条把大结胸证的病机论述得很清楚，病人素有水饮，表证未解，被庸医误下，聚于表之热邪直入胸中，与胸中之水互结，产生压力，故心下满而硬痛。
大结胸证的辩证要点见于《伤寒论》第条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”
伤寒论第条：“太阳病,下之。。。脉沉紧者,必心下痛”。倪海厦老师的解释是“脉沉且紧,沉就是病很深在肺的下方,紧就是很扎实。”脉紧说明阳气内陷的程度深，故肌肉紧张板结，按之石硬，随之而来的当然是心下痛，痛是因为单位面积压力增大，此处大量水热互结，整个梗在胸腹，巨大的压力带来疼痛。
明白了病机，就知道了针对大结胸证的方剂——大陷胸汤的立方思路，无非峻下泻热逐水而已。
我们来看看大陷胸汤的组成：
大*（六两，去皮）芒消（一升）甘遂（一钱匕）
柯韵伯云：“心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用甘遂以逐太阳之水，硝*以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表里之下法也。”
王晋三云：“大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之惟，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大*陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪。”
由上可见，本方之中，甘遂峻下逐水，而大*阳明之热邪，芒硝引药力入硬满之处，此处要注意甘遂不溶于水，需要为末冲服，且虚弱等不禁攻伐者要注意用量，中病即止。
本方用药峻烈，但危急重症，非峻猛之方不可治，因此临床的辩证就十分重要了，应用本方时，首先应该抓主证看患者是否有胸腹剧痛，且拒按，按之坚硬如石；其次看患者有没有热性症状如口干舌燥、潮热、便秘，或心烦、口气重等；同时，脉象也是非常重要的，应该是沉紧之脉。
要注意的是“结胸症，其脉浮大者，不可下，下之则死”。因为太阳表邪未解，误下引起的结胸证中，浮大之脉仍然在表，热未实，水未结，此时若下，就会下利不止。必须等到脉沉紧之后，方可云下，这点要特别注意，因为此时是凭脉不凭症的。
《勿误药室方函口诀》载本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。“一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者，有速效。”
另外，大陷胸汤竟然还可以治疗驼背和鸡胸，《古方便览》载本方治“胸高起或驼背，成佝偻状者”，于是默默地想，是不是可以拿去给《笑傲江湖》中的木高峰服用。
再想想陷胸汤的名字，真是很对症的，高高鼓起的，可能是驼背，也可能是鸡胸，把它们陷下去，弄出一副“山无陵”的景象，不正是陷胸汤的方义所在么？
（二）大陷胸丸证
如果大结胸证病势不十分急，可用大陷胸丸缓攻，大陷胸丸是大陷胸汤方加杏仁、葶苈，炼蜜成丸，主治大约相同。用药思路是化峻泻为缓攻，稍缓图之。适用于热实结胸病情较轻，病势稍缓者。
要缓攻必然需要有甘缓之药，之所以此处不用甘草用白蜜，是由于已有甘遂。而用药十八反里，有“甘草反甘遂”，具体原因是，使用甘遂是为了利水，而甘草会让水滞留。
（三）小陷胸汤证
再来看小结胸之症状，和大结胸相比病势轻、病灶部位小，仅在心下，未及下腹，且按而有痛感，不按则不痛，一般来说是为胃中痰热互结黏膜发炎之病。
伤寒论原文是“症在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”这是痰与热留于胸隔，气机被堵塞，有点接近痞证。但和痞证的区别是，痞证按着不痛，小陷胸汤证按着痛。
故方中有用到驱痰除痞的药，其方药组成为：*连、半夏、栝楼实三味。因为本方症为痰症，所以兼症往往有咳嗽痰多不易咳出，或支气管炎、哮喘，以及失眼、惊风、恶心、呕吐等症。本方中栝蒌实为君，清热化痰，宣通胸膈之痹；*连为臣，清热降火，以除心下痞；佐以半夏降逆消痞，散心下之结，其与*连相配，一辛一苦，辛开苦降，与栝蒌相合，则润燥相得，寒温合宜。
现在有一种误区，就是有的时候会有人用小陷胸汤去治疗大陷胸汤证，这是绝对错误的。因为如果真的需要用大陷胸汤的时候，都是很危险的，必须用雷霆万钧之力迅速攻掉。在这样的症状里，用小陷胸汤如同隔靴搔痒，反误了病人卿卿性命。
正如张锡驹所云：“汤有大小之别,证有轻重之殊,今人多以‘小陷胸汤’治‘大结胸证’,皆致不救,遂谓‘结胸’为不可治之证。”所以，有的时候治疗达不到效果，不是中医的问题，而是用中医的人的问题。
寒实结胸证
对于寒实结胸的形成过程，《伤寒论》并无明文，查了周扬俊《伤寒论三注》的说法：“寒饮内聚，又被水寒，两寒搏结于胸中。”
由此可清楚看出，寒实结胸，与热实结胸相对，乃寒邪与水饮痰浊相搏结于心胸膈间，其性属寒属实，是故心胸膈间痞硬胀满疼痛、脉来沉紧等，是其相同症象；而舌白苔滑、无热不渴、肢冷恶寒等，则是其与热实结胸之鉴别要点，法当温通寒实，涤痰破结。此时绝不可以用大小陷胸汤，因为陷胸汤里都是寒凉的药，寒实用陷胸汤，会实上加实，寒上加寒，乃至阴盛而亡。
寒实结胸的原文如下：
伤寒论第条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”
这段宋本原文其实是有误的，《医宗金鉴》对这条的解释是：“无热证之下，与三物小陷胸汤，当是“三物白散”，小陷胸汤四字，必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属。小陷胸汤乃栝萎、*连、皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎。“亦可服”三字亦衍文也。”
再看白散方的具体构成：
白散方
桔梗（三分）巴豆（一分，去皮心，熬黑，研如脂）贝母（三分）
右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。
关于三物之药效，成无己云：“桔梗、贝母之苦辛，用以下气；巴豆之辛，用以散实。”整个方子是辛散而苦泄之象。
周扬俊《伤寒论三注》云：“梗贝消饮开隔，巴豆佐之，散寒逐水，使邪退而结开，吐利之间，有全功也。”临床多见病人服用三物白散后，又吐又泄，如此方能使体内的寒痰留饮排除体外。
此方所用之贝母，我认为应是浙贝母而不是川贝母，首先从寒热分析，浙贝母性微温而川贝母性微寒，白散方治疗寒证不能寒上加寒；再从效果看，浙贝母散结的效果绝对优于川贝母。
另外，此方多名“三物小白散”，是以巴豆峻猛，多服会有穿肠破肚之虞，故小小剂量，少少服之即可。服用时以“白饮”送服，白饮并不是丹波元简等人考证的白米粥，而是指锅内剩下的煮面条的汤，无咸味，清凉甘润，曰‘白饮汤’，用之入药，可顾护胃气，清凉解热，滋润和阴。
关于服药之后不同下利情况的处理方式，汪苓友《伤寒辨证广注》的说法很有见地：“上方后云：不利进热粥，利不止进冷粥者，以热能助药力，冷能解药力也。但今人病结胸，挟食者多，不敢进粥，每以沸汤，并凉饮代之。”所以在结胸挟食的时候，就直接用热水和冷水就可以了，这是非常灵活变通的做法。
结语
总而言之，诸结胸证，不论热实、寒实，但有胸痛为主证且拒按可知。治疗方法总宜消饮开隔、涤痰破结，按水热、痰热、寒实凝结之病机不同，分别与之大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤、三物小白散即可。
由于结胸证属于急症，生死攸关，一发千钧，差之毫厘，往往会谬以千里。医道至精至微，人命至贵至重，医者必须心存敬畏，胆大心细，辩证精准，思虑周详，方可无虞。
（顾问：应方生）
（图片来自网络）
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