中华消化杂志,,38(5)段红霞赵玉洁刘占举孙晓敏
IBD是一组病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括CD和UC[1]。该病的病因和发病机制虽不明确，但普遍认为该病是免疫、遗传、环境、肠道内微生物相互作用的结果。IBD好发于青年，临床表现多样，不同患者间症状的异质性明显，且缺乏特异性，常见症状包括腹痛、腹泻、血便等消化道症状，部分患者还有体质量减轻、发热、贫血、疲劳等全身症状，以及口腔溃疡、肛周病变(肛周脓肿、肛瘘等)、原发性硬化性胆管炎等肠外表现。尽管上述临床特征没有特异性，但是若干表现的组合可能成为诊断CD的有效线索，因此CD的诊断有赖于临床症状、内镜学、影像学、病理学表现，并排除其他有相似症状的疾病(肠结核、淋巴瘤等)。近年来我国IBD发病率呈增长趋势，需引起足够重视。本研究对IBD住院患者的临床资料进行了回顾性分析，可为IBD诊治提供临床依据。
一、对象与方法
1．研究对象：
选取年1月1日至年12月31医院消化内科收治入院的例IBD患者，均符合年中华医学会消化病学分会IBD学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(年，广州)》[2]。医院伦理委员会审核批准。
2．研究方法：
对患者性别、年龄、病程、疾病分型、家族遗传史、首发症状、并发症状、肠外表现和诱导缓解药物等资料进行回顾性分析。首发症状包括腹痛，腹泻，血便或脓血便，黏液便，体质量下降，腹胀，肛周病变(肛周脓肿及肛瘘)，发热，里急后重，恶心、呕吐等临床常见症状；并发症状包括肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、消化道出血、癌变、中*性巨结肠；肠外表现包括口腔溃疡、关节受累、肝胆系统受累、皮肤病变、泌尿系统受累和眼部病变。CD分型依据蒙特利尔分类标准[3]；UC按病变部位和疾病严重程度进行分型。
3．统计学分析：
用SPSS13.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1．一般资料：
例IBD患者中，籍贯为上海例(53.38%)，江苏95例(15.65%)，浙江34例(5.60%)，安徽33例(5.44%)，河南33例(5.44%)，其他31例(5.11%)，籍贯不详57例(9.39%)。CD例，其中男例，女例，男女比例为1.77∶1；UC例，其中男例，女91例，男女比例为1.26∶1。入院年龄为12～89岁，平均年龄为(39.6±16.8)岁。CD患者确诊年龄为12～79岁，平均确诊年龄为(36.3±14.9)岁，其中11～20岁确诊80例(19.95%)，21～30岁确诊例(29.93%)，31～40岁确诊87例(21.70%)，41～50岁确诊55例(13.72%)，51～60岁确诊37例(9.23%)，61～70岁确诊15例(3.74%)，71～80岁确诊7例(1.75%)，发病高峰年龄为21～30岁。UC患者确诊年龄为11～89岁，平均确诊年龄为(39.6±16.6)岁，其中11～20岁确诊24例(11.65%)，21～30岁确诊47例(22.82%)，31～40岁确诊27例(13.11%)，41～50岁确诊34例(16.50%)，51～60岁确诊40例(19.42%)，61～70岁确诊19例(9.22%)、71～80岁确诊13例(6.31%)，81～90岁确诊2例(0.97%)，发病高峰年龄为21～30岁和51～60岁。CD患者的平均确诊年龄早于UC患者，差异有统计学意义(t＝2.，P0.01)。
2．疾病分型：
依据蒙特利尔分类标准，CD按确诊年龄、疾病部位和疾病行为进行分型。按确诊年龄分型明确者例，其中≤16岁33例(8.23%)，17～40岁例(63.34%)，40岁例(28.43%)。按疾病部位分型明确者例，其中回肠末端63例(26.03%)，结肠36例(14.88%)，回结肠例(56.20%)，上消化道7例(2.89%)。按疾病行为分型明确者例，其中非狭窄非穿透型93例(32.29%)；狭窄型76例(26.39%)，其中7例因不完全或完全肠梗阻予外科手术治疗；穿透型21例(7.29%)，其中肠穿孔14例(9例予外科手术治疗，余5例保守治疗)，腹腔脓肿4例(均予超声引导下脓肿穿刺引流治疗)，慢性穿透性病灶3例(均予保守治疗)；肛周病变98例(24.43%)，其中肛瘘54例，肛周脓肿32例，12例记录不明。
UC按病变部位和疾病严重程度分为各亚型。按病变部位分型明确者99例，其中直肠19例(19.19%)，左半结肠32例(32.32%)，广泛结肠48例(48.48%)。疾病严重程度评估明确者例，其中轻度37例(33.04%)，中度47例(41.96%)，重度28例(25.00%)。
3．家族遗传情况：
CD患者中2例有IBD家族史，UC患者中1例有IBD家族史。
4．病程：
CD病程最短10d(依据临床表现、肠镜和组织病理学结果确诊)，最长40年，中位病程为48个月。UC病程最短1周(依据临床表现、肠镜及病理结果确诊)，最长30年，中位病程为48个月。
5．首发症状和肠外表现：
见表1，CD患者首发症状主要为腹痛(例)、腹泻(例)、体质量下降(例)等，UC患者首发症状主要为血便或脓血便(例)、腹痛(例)、黏液便(例)、腹泻(例)等。CD患者更易出现腹痛、腹胀、体质量下降、发热等腹部和全身症状，并且更易累及肛周；UC患者则更易出现血便或脓血便、黏液便、里急后重等排便异常。
表1
炎症性肠病患者的首发症状[例(率)]见表2，CD肠外表现主要为口腔溃疡(50例)和关节受累(25例)等，UC肠外表现主要为关节受累(10例)和口腔溃疡(9例)等。CD患者比UC患者更易出现口腔溃疡、关节受累和肝胆系受累等肠外表现。
表2炎症性肠病患者的肠外表现[例(率)]
6．并发症状及处理：
CD患者中并发肠梗阻者37例(9.23%)，其中26例给予保守治疗后缓解，9例予手术治疗，另2例未作记录；并发肠穿孔14例(3.49%)；并发腹腔脓肿4例(1.00%)；并发消化道大出血2例(0.50%)，保守治疗后出血停止；癌变2例(0.50%)，给予手术治疗。UC患者中并发癌变者2例(0.97%)，给予手术治疗；并发消化道大出血者1例(0.49%)，给予保守治疗；未见并发肠梗阻、肠穿孔、中*性巨结肠、腹腔脓肿的UC患者。CD患者比UC患者更易并发肠梗阻及肠穿孔(χ2＝20.24、7.36，P均0.01)。
7．诱导缓解药物：
CD以内科治疗为主，诱导缓解药物的选择取决于疾病的活动度、病变程度、病变部位和疾病行为。本研究中例CD患者和例UC患者使用诱导缓解药物。CD患者以糖皮质激素(98例，25.86%)和生物制剂(96例，25.33%)诱导缓解为主，其次为美沙拉秦(56例，14.78%)和免疫抑制剂(27例，7.12%)。UC患者诱导缓解的一线药物主要为美沙拉秦(例，72.82%)，其次为糖皮质激素(29例，14.87%)和生物制剂(24例，12.31%)，免疫抑制剂的使用较少(7例，3.59%)。
讨论
本研究共纳入例IBD患者，籍贯以我国江浙沪地区为主，占74.63%(/)。男性患者占比高于女性(CD和UC男女比例分别为1.77∶1和1.26∶1)，这与Zelinkova和vanderWoude等[4]报道的欧美国家IBD发病率女性高于男性不同，而与国内Li等[5]的研究基本一致。CD患者发病年龄高峰在21～30岁，与Loftus[6]的西方国家报道一致。而UC患者发病年龄则存在双高峰，分别为21～30岁与51～60岁，与王玉芳等[7]报道的西方国家UC患者的两个发病年龄高峰30～39岁和60～70岁相比均提前约10年。
研究证实IBD具有遗传倾向，两项全基因组关联研究的meta分析发现71个CD相关和47个UC相关的易感基因/位点在IBD的发病中起非常重要的作用[8,9]。年一项研究通过问卷调查形式发现，我国约4.1%的CD患者有家族遗传史，美国则为39.3%，两者差异有统计学意义(P＝0.)[10]。本研究仅发现2例(0.50%)CD和1例(0.49%)UC患者有家族史，未发现明显的家族遗传倾向，并且低于我国CD家族遗传比例4.1%[10]。医院病历中家族史信息不完善有关，问卷调查对家族遗传情况的了解更加准确，不易遗漏；也可能与两项研究中患者地域差异有关，有待IBD相关基因学的进一步研究。
本研究还发现CD患者病变部位分布以回结肠为主，占56.20%(/)，其次为回肠末端，占26.03%(63/)；疾病行为以非狭窄非穿透型为主，占32.29%(93/)，其次为狭窄型，占26.39%(76/)；且24.44%(98/)的CD患者伴肛周病变。西方CD患者以结肠为主要病变部位，且近年来该比例呈明显上升趋势[11]。本研究中结肠型仅占14.88%，与国内杨荣萍等[12]及日本Oriuchi等[13]的文献报道结果一致。在UC患者的研究中发现，病变主要位于结肠和左半结肠，与广东省以直肠和左半结肠为主不同，可能与地域、样本量及病例来源不同有关[13]。东西方CD患者疾病部位分布差异的原因尚不明确，提示东西方IBD发病机制可能不同，也可能与种族、环境及饮食习惯不同有关。在疾病行为方面，有研究显示相比于欧美国家多于70%的IBD患者伴肠腔狭窄或穿透，我国IBD患者较少有肠腔狭窄或穿透病变[5]，本研究结果与此一致。因此应该基于东西方差异，着眼于揭示IBD的发病机制，找到适合我国IBD的诊断及治疗方法。
本研究结果还显示，CD患者的首发症状多表现为腹痛、腹胀、体质量下降、发热，并且更容易累及肛周；UC患者较CD更易出现血便或脓血便、黏液便、里急后重等排便异常。这与国内Zeng等[14]的研究基本一致。CD患者中99例(24.69%)有肠外表现，UC患者中仅有27例(13.11%)；CD患者中存在并发症者59例(14.71%)，UC患者中仅3例(1.46%)有并发症。表明CD患者比UC患者更易出现肠外表现和并发症状。这多数与CD活动性有关，一些症状还可先于或独立于CD发生。此外，相比西方国家UC和CD肠外表现发生率的15%～20%、20%～40%[15]，本研究IBD患者的肠外表现的发生率并不是非常高。瑞士一项研究显示CD并发肠腔狭窄的发生率为29.1%～36.2%,肠穿孔的发生率为11.9%～18.2%，肛周病变的发生率为14.7%～34.0%[16]，与该研究相比，本研究IBD患者的并发症发生率较低。另有研究表明，相比西方国家，亚洲IBD患者的病情较轻，外科手术率和UC相关结直肠癌的发生率也较低[17,18]。本研究结果也显示了相似的特点，究其原因可能与国内外患者种族、环境、具体发病机制、疾病临床特征等不同有关，也可能与本研究收治患者病情程度较轻、病程较短有关。
本研究发现，CD以糖皮质激素和生物制剂诱导缓解为主，UC则主要用美沙拉秦诱导缓解。目前临床试验对美沙拉秦诱导CD的疗效仍有争议，但较多研究认为美沙拉秦对CD疗效甚微，相反，更多的证据表明糖皮质激素和生物制剂在诱导缓解治疗中的重要性[19]。本研究还发现，5-氨基水杨酸类药物(如美沙拉秦)仍然是治疗轻、中度UC的一线药物。由于病例数较多，本研究未对各药物的缓解率进行统计，故无法对比各类药物诱导缓解率的差异。
总之，我国IBD以青壮年男性患者比例较高，临床表现多样，长期腹痛、腹泻、排便习惯改变、体质量下降和反复肛周病变患者需考虑IBD可能。相比西方国家，本研究中UC患者发病高峰年龄约提前10年，且IBD肠外表现和并发症发生率较低，程度较轻，外科手术率较低，无明显家族聚集倾向。CD病变部位以回结肠为主，疾病行为以非狭窄非穿透型为主，UC病变部位以结肠和左半结肠为主。CD主要以糖皮质激素和生物制剂诱导缓解，UC则主要以美沙拉秦诱导缓解，并且生物制剂在CD以及重症UC中的应用逐渐增多。本研究虽以单中心IBD患者为研究对象，但仍可初步得出结论，为我国IBD的诊治提供一定的临床依据。