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病例分析
男，48岁，右上腹胀痛伴乏力半年。
患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻食物等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/80mmHg。皮肤、巩膜无*染，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。未见腹壁静脉曲张，腹软，肝肋下可触及边缘，质硬，边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2cm。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（－）。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC4.0×/L，PLT×/L。AFPmg/L，CEA2.5mg/L。腹部B超：肝右后叶内可见一直径6cm中等偏低回声的肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（5分）
1.原发性肝癌（仅答“肝癌”得3分）
4分
2.乙型肝炎肝硬化
1分
二、诊断依据（5分）
1.原发性肝癌
（1）乙型肝炎病史，肝区胀痛伴乏力。
1分
（2）肝大、质硬、边缘不规则。
1分
（3）B超发现肝有单个实性占位。
1分
（4）血清甲胎蛋白（AFP）值上升。
1分
2.乙型肝炎肝硬化
（1）乙型肝炎病史，乏力。
0.5分
（2）脾大，肝质硬。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1.肝良性肿瘤
1.5分
2.转移性肝癌
1.5分
3.肝脓肿或肝囊肿
0.5分
4.肝包虫病
0.5分
四、进一步检查（3分）
1.检测肝功能及乙肝病*标志物。
1分
2.行腹部增强CT或MRI。
1分
3.行血管造影或放射性核素肝扫描。
1分
五、治疗原则（5分）
1.行手术治疗（肝占位切除）或介入治疗（介入化疗、栓塞）。
3分
2.行放射治疗。
1分
3.行免疫治疗或中医中药治疗。
1分
男，62岁，反复出现发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤*染、发热1天。
患者2年前出现右上腹绞痛，医院诊断为“急性胆囊炎，胆囊结石”，行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多由进食油腻食物引起，无发热及*疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热、巩膜*染，急诊入院。既往体健。
查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神志清楚，查体合作，皮肤、巩膜*染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
实验室检查：总胆红素36μmol/L，直接胆红素、肝功能、电解质均正常。血常规：Hbg/L，WBC29.7×/L，N0.89。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
―、初步诊断（4分）
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.5分
2.胆总管结石
1分
3.胆囊切除术后
0.5分
二、诊断依据（6分）
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征：腹痛、寒战高热、*疸（注意顺序）。
1.5分
（2）皮肤、巩膜*染，右上腹压痛。
1分
（3）直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
1分
2.胆总管结石
（1）有胆囊切除手术史。
0.5分
（2）腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。
1.5分
3.胆囊切除术后2年前行胆囊切除术，查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1.胆管损伤导致的狭窄、梗阻
2分
2.胆管下段肿瘤
1分
3.胆管蛔虫症
1分
四、进一步检查（4分）
1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）。
1.5分
2.尿常规和凝血功能检查。
1分
3.必要时行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。
1分
4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
4分
1.抗感染治疗。
2分
2.急诊剖腹探查，胆总管切开、探查、引流，或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。
2分
女，65岁。持续上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。
患者2天前，进食油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片、颠茄”无效。近5小时自感发热，尿量不足50ml。既往曾患“胆石症”多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚，四肢皮温低，巩膜*染，浅表淋巴结未触及。肝上界位于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规Hbg/L，RBC4.0×/L，WBC19.5×/L，N0.90，Plt×/L。CK-MB20U/L，TnT0.01mg/L（正常值＜0.05mg/L）。血淀粉酶U/L。
腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变。腹水。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）
2.5分
2.胆石症
0.5分
二、诊断依据（6分）
1.重症急性胰腺炎
（1）老年患者，急性病程，既往有胆石症史。
0.5分
（2）进食油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。
1分
（3）体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。
1.5分
（4）血淀粉酶高，WBC及中性粒细胞比例均高，心肌坏死标志物正常。
1.5分
（5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺大，弥漫低回声改变。腹水。
1分
2.胆石症既往病史及腹部B超检查所见。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1.消化性溃疡穿孔
1分
2.急性肠梗阻
1分
3.急性心肌梗死
1分
四、进一步检查（4分）
1.检测血脂肪酶，血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶。
1分
2.检测肝肾功能及血胆红素，行电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。
1分
3.行腹部CT。
1分
4.摄立位腹部X线片。
0.5分
5.监测心电图变化。
0.5分
五、治疗原则（6分）
1.重症监护，禁食，胃肠减压。
1分
2.扩容、补液，营养支持，维持水电解质酸碱平衡。
1分
3.合理应用抗菌药物。
1分
4.抑制胰腺外分泌功能及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。
1分
5.酌情考虑内镜治疗。
1分
6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。
0.5分
7.可酌情考虑外科治疗。
0.5分
女，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。
患者2年前开始，无明显诱因下反复腹泻，排便3～5次/日，为*稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，粪便为*稀便中混有鲜血或鲜血便，每日排便6～10次，伴发热（体温最高达39℃），左下腹痛，口服“左氧氟沙星及*连素（小檗碱）”无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎病史。
查体：T38.5℃，P次/分，R次/分，BP/60mmHg。贫血貌，巩膜无*染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率次/分，律齐。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规Hb86g/L，RBC2.9×/L，WBC12.9×/L，N0.87，Plt×/L。粪常规：镜检WBC5?M/HP，RBC满视野/HP，粪隐血试验阳性。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）
3分
二、诊断依据（5分）
1.青年女性，慢性病程。既往有关节炎病史。
1分
2.间断腹泻（此次发病每日排便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌无效。
1.5分
3.脉率增快，左下腹压痛（+）。
0.5分
4.血常规：中度贫血，WBC及中性粒细胞比例均增高，Plt×/L。
5.粪常规：镜检WBC5～15/HP，RBC满视野/HP，隐血试验阳性。
2分
三、鉴别诊断（3分）
1.慢性细菌性痢疾
1分
2.克罗恩病
1分
3.肠阿米巴病
1分
四、进一步检查（5分）
1.行结肠镜及活体组织病理检查。
1.5分
2.行粪便病原学检查。
1.5分
3.检测肝肾功能和血白蛋白，行电解质及动脉血气分析。
1分
4.行红细胞沉降率、C反应蛋白、自身抗体检查。
1分
五、治疗原则（6分）
1.限制饮食，休息，维持水电解质酸碱平衡。
1分
2.营养支持。
1分
3.静脉应用糖皮质激素。
2分
4.应用氨基水杨酸制剂。
1分
5.酌情应用免疫抑制剂。
0.5分
6.保守治疗，无效可酌情手术治疗。
0.5分
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