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南京中医院
药物是引起胆汁淤积性肝病的常见原因之一。药物性胆汁淤积（DRIC）是指化学药、生物制剂、传统中药、自然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物等诱发的以肝内胆汁淤积为主要或突出临床、生化和病理组织学特征的药物性肝损伤（DILI），伴或不伴程度不等的肝细胞损伤。可见，DRIC主要包括《药物性肝损伤诊治指南》中所指的胆汁淤积型DILI和胆汁淤积/肝细胞损伤混合型DILI。需要指出的是，即使是肝细胞损伤型DILI，往往也伴有某种程度胆汁淤积的生化学乃至病理学表现。DRIC多为急性，部分也可进展为慢性，严重时可发生胆管消失综合征、胆汁性肝纤维化甚至胆汁性肝硬化，临床上应加以足够重视。本文介绍了DRIC发病机制、病理类型、诊断和治疗等方面的相关进展。
1DRIC在DILI中的构成比及致病药物
据估计，约30%的DILI患者伴有血清胆汁淤积性酶谱升高。而在美国药物性肝损伤网络（DILIN）数据库有肝活组织检查病理报告的患者中，有胆汁淤积病理组织学证据的患者占48%（含胆汁淤积肝炎29%，慢性胆汁淤积10%，急性胆汁淤积9%）。在临床中，很多被判断为肝细胞损伤型DILI或血管损伤型DILI的患者也可伴有不同程度的胆汁淤积。
迄今为止，据报告有余种药物可引起DILI，其中数百种药物能导致胆汁淤积型DILI。常见引起DRIC的化学药物详见表1。其中，红霉素酯、三乙酰竹桃霉素、19-去甲-17α-乙基睾酮和环孢霉素A引起胆汁淤积的概率＞2%；氯丙嗪、合成代谢类固醇、避孕药和氯磺丙脲引起胆汁淤积的概率≤1%。中草药制剂引起的胆汁淤积在临床上亦不少见。
2DRIC的发病机制和危险因素
部分药物及其代谢产物具有直接的肝*性，近半数DRIC是由肝细胞排泄到胆汁中的药物或其代谢产物的直接*性所致。另有部分患者的DRIC则与体质、遗传和免疫等特异质性机制相关。胆道炎症反应也参与部分患者胆汁淤积的形成。此外，对于土三七、骨髓移植放化疗等引起的肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症，最突出的病变是肝窦和肝小静脉内皮损伤引起的一系列原发和继发性病变，其中毛细胆管和小胆管等必然会受到机械挤压及缺血、缺氧等影响而合并相应程度的胆汁淤积。
与其他类型DILI发病危险因素相似的是，DRIC的发病危险因素也可从宿主遗传性和非遗传性因素、药物因素及环境因素三大方面加以考虑（图1）。相对而言，药物代谢通路中关键的酶、转运载体、受体和相关信号分子是否受抑，以及此类酶或转运载体的基因多态性所致的个体差异，这些因素与DRIC的关联最受重视，特别是ABC家族跨膜转运蛋白的功能状态和基因多态性。此外，HLA基因多态性与DRIC的相关性也颇受