终身学习的路上，有你有我
———————————————————
———————————————————
1
月
16
日
周
二
Dr.X陪您读的第篇文章
阿达木单抗治疗有梗阻症状的小肠狭窄克罗恩病患者的疗效：一项多中心、前瞻、观察性队列（CREOLE）研究
文献来源：Gut;67:53–60.
研究背景：抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）药物，对于克罗恩病（CD）小肠狭窄患者的疗效存在争议。本研究的目的，是评估阿达木单抗对CD小肠狭窄患者中的疗效，并发现治疗成功的预测因素。
研究方法：针对CD小肠狭窄患者，进行了一项多中心、前瞻性、观察性队列研究。患者在基线时接受核磁共振肠造影（MRE），随后接受阿达木单抗治疗。
主要研究终点为第24周治疗成功，定义为：继续阿达木单抗治疗，且未接受其他药物（糖皮质激素，其他抗-TNF药物）、内镜扩张或肠切除手术治疗。
利用logistic回归模型，确定与24周治疗成功的独立相关因素，并得出简单的预后评分。次要终点为第24周之后的长期治疗成功（一直使用阿达木单抗，且未进行扩张或手术），和从治疗开始至肠切除的总体时间。
研究结果：年1月至年12月期间，筛查了例有梗阻症状的CD小肠狭窄患者，其中97例患者纳入研究。第24周，62/97（64%）的患者实现了治疗成功。
通过预后评分，将患者分为3组。良好预后组有43/49例患者24周治疗成功；中等预后组，有17/28例患者24周治疗成功；在不良预后组，仅有1/16例患者24周治疗成功。
所有患者中位随访3.8年，在第24周成功的患者，有45.7%±6.6%（比例±SE）在第4年仍处于长期成功状态。在整个队列中，50.7%±5.3%的患者在入组4年后，未进行肠切除术。
结论：约三分之二有梗阻症状的CD小肠狭窄患者，抗-TNF药物治疗应答成功，其中近一半患者会长期持续缓解至随访结束。抗-TNF治疗开始4年后，超过一半的患者没有进行手术。
1
关于这项研究，哪些是已知的？
点击空白处查看答案
狭窄是小肠克罗恩病（CD）最常见的并发症
磁共振肠造影，有助于诊断和确定小肠狭窄的范围和功能影响
抗-TNF药物对于CD小肠狭窄患者的疗效存在争议。
2
有什么新的发现？
点击空白处查看答案
阿达木单抗治疗第24周，在2/3的CD小肠狭窄患者中是成功的
整个中位随访4年后，有约1/3（29%）的患者维持治疗成功状态
超过一半的患者，在治疗开始4年后没有进行手术
基于临床和影像学因素，发现了一种简单易用的阿达木单抗治疗成功预测评分
3
在未来会如何影响临床实践？
点击空白处查看答案
抗-TNF药物是CD小肠狭窄的一种有效的治疗方法
预测评分有助于在药物或手术之间做出客观决定，而不是进行经验性治疗
学习心得
克罗恩病（CD）主要累及回肠末端和结肠。刚刚发病时，81%的患者是炎症性病变，随后逐渐进展为狭窄型或穿透型病变。有研究显示，在诊断后的20年内，50%CD患者会进展为狭窄或穿透型病变，特别是当病变累及小肠时。
药物治疗可以缓解炎症，但对于狭窄导致的小肠梗阻，往往需要内镜或手术治疗。抗-TNF药物（如英夫利西单抗和阿达木单抗）能够有效诱导并维持CD缓解。然而，关于抗-TNF药物对于狭窄型CD的疗效，目前的数据并不一致。
使用抗-TNF药物治疗存在明确狭窄的CD患者，之前一直存在顾虑。事实上，有几项研究甚至发现抗-TNF药物会增加肠梗阻的风险。然而，来自TREAT登记研究和ACCENTI（英夫利西单抗维持试验）的数据，并未显示出肠道狭窄患者的梗阻风险有所增加。此外也有研究发现，抗-TNF药物可能会带来临床缓解和狭窄逆转。
磁共振肠造影（MRE）有助于诊断和确定肠道狭窄的范围和功能影响，特别是当病变累及小肠，超出结肠镜检查范围时。对于小肠狭窄的诊断，MRE具有较好的敏感性和高度的特异性。MRE也可用于评估炎症的程度，并监测对于药物治疗的应答。但之前尚未在CD狭窄的患者中评估，是否能预测治疗效果。
这项研究尝试解决CD狭窄药物治疗的重要临床问题。研究显示CD狭窄患者接受阿达木单抗治疗，64%的患者在24周取得了治疗成功。中位随访近4年后，整个队列有29%的患者维持着治疗成功。基于临床和影像学因素，作者还提出了阿达木单抗治疗成功的预测评分。
CD小肠狭窄患者的治疗比较困难。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共识建议：“局限性回盲部克罗恩病伴梗阻症状，但没有明显的活动性炎症证据时，应通过手术治疗”。
然而，非炎症活动很难通过MRE证实，并且很难评估纤维化的程度，大多数情况下是炎症和纤维化混合性狭窄。
炎症性狭窄和纤维化狭窄之间的区别是非常重要的一点。多项研究表明，放射科医生对于狭窄是炎症“活动性”还是“非活动性”的整体判断，与真正的纤维化程度并不一致。之前的一项对比53个MRE结果的手术标本病理分析的回顾性研究发现，炎症程度越高，纤维化程度也越高。
这项研究显示，在抗-TNF治疗第24周时，有接近2/3的患者达到了临床治疗成功。而使用抗-TNF药物和免疫抑制剂联合治疗的患者，治疗成功的可能性更高，这一结果未来值得进一步的研究证实。对于英夫利西单抗而言，联合治疗的对于CD患者的疗效已被充分证实，但对阿达木单抗而言仍不确切。
此外这项研究还发现，短期和严重的梗阻性症状与抗-TNF治疗成功存在相关性。事实上，长期和非严重性阻塞症状，可能反映了不可逆转的肠道损伤，其治疗成功的可能性较低。
这项研究发现：狭窄总长度12cm、狭窄近端小肠中度扩张、MRE延迟期信号明显增强、不存在瘘管，这些因素都与治疗成功相关，可能潜在地反映出可逆性和非严重性狭窄。
尽管延迟性MRE信号更多是由纤维化而不是由炎症所造成的，但延迟期信号明显增强可能提示严重的炎症。狭窄上方的中度小肠扩张也能预测成功，出现严重扩张常被认为是晚期特征，通常认为是由不可逆性肠道损伤造成的。不存在瘘管也能预测抗-TNF治疗成功。
令人意外的是，这项研究发现CD狭窄患者低水平CRP（5），与治疗成功相关。这提示一些对肠道CD患者的经验和特征，狭窄型CD患者可能是不同的，值得进一步研究确认。
对于狭窄型CD，很重要的一点是药物治疗能否避免或延迟手术。在中位随访近4年后，这项研究观察到使用抗-TNF药物治疗的患者，53%并未接受手术。尽管目前还不能说抗-TNF药物改变了CD狭窄性疾病的自然进程，但至少表明确实有可能发生。
总之，出现梗阻症状的小肠狭窄CD患者接受阿达木单抗治疗，在第24周时有近2/3患者取得了治疗成功。并在中位随访近4年后，其中近一半（也就是所有患者1/3）的患者持续保持治疗成功。超过一半患者，在抗-TNF治疗开始4年后仍未进行手术。
(本文仅供学习交流)
DoctorX
哇，这么好的文章，我想细读一遍呢~
IBD学术情报官
和你一起终身学习！回复“题目+个人邮箱”，