10 胆管结石取净标准
患者行胆道镜取石后，即使镜下无法再找到结石，但受胆道镜本身局限性和术者经验影响，仍可能有结石残留。术后应通过多种影像学检查判断是否有结石残留。推荐意见12：胆管结石取净标准包括胆道镜检查未发现肝内、外胆管结石；T管造影检查胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损；超声、CT、MRCP检查未见结石征象。11 PTCS适应证与操作要点及并发症防治
PTCS是一项较为实用且安全、有效的微创技术，但并非肝胆管结石病患者均适合PTCS治疗。肝胆管结石病的初次治疗多选用手术治疗，并配合术中和(或)术后胆道镜取石。对合并肝段叶萎缩纤维化、肝内胆管节段性囊状扩张和怀疑癌变的患者建议首选解剖性肝切除术，不宜行PTCS治疗。结合现有文献和临床经验，优先选择外科手术的前提下，对具有下列几种情况的肝胆管结石病患者可以考虑行PTCS治疗：(1)多次胆道结石术后，无肝切除术指征患者。(2)胆肠吻合术后，因吻合口狭窄反复出现胆管炎发作和肝内胆管结石，经手术或ERCP治疗无效患者。(3)合并胆汁性肝硬化，肝功能不全无法耐受手术治疗患者。(4)Carolis病合并肝胆管结石，肝功能正常暂不具备肝移植适应证患者。(5)各种良、恶性肝内外胆管狭窄，不具备手术或ERCP治疗条件或适应证患者。PTCS窦道扩张通常采用分次扩张策略，即逐次更换不同型号引流管，直至引流管口径达18～20Fr，使胆道镜可进入窦道。也可根据患者情况进行一期扩张。PTCS并发症主要发生于PTCD、窦道扩张和成熟期间，严重并发症发生率约为8.2%。主要包括：(1)穿刺出血。行PTCD或PTCS窦道扩张时不慎损伤肝内血管，造成胆道或腹腔内出血，此时应中止操作，密切观察，必要时手术治疗。(2)胆汁漏。胆汁自鞘管边缘渗出或因PTCS窦道断裂导致胆汁进入腹腔，通常重置引流管，通畅引流即可，如出现无法控制的腹膜炎应及时手术。(3)PTCS窦道断裂。由于PTCS窦道形成时间不足或患者营养不良等导致窦道未成熟即行经窦道取石。窦道断裂可导致胆汁漏及再取石失败。因此，首次PTCS鞘管扩张后应留置鞘管，可支撑窦道壁防止出血。通常经2～3周窦道坚固后再行经窦道取石或其他操作。(4)PTCD管或胆道引流管脱落。PTCD管脱落需重新穿刺引流。窦道形成后胆道引流管脱落处理手段同T管脱落，应在导丝引导下重新置管。推荐意见13：PTCS在治疗肝胆管结石病中具有特定临床应用价值，对不具备手术和ERCP条件或适应证患者，可考虑使用PTCS取出结石、矫正狭窄。根据患者情况窦道扩张可选择分次扩张或一期扩张法。推荐意见14：PTCS主要并发症包括出血、胆汁漏、窦道断裂和胆道引流管脱落等，应积极防治。12 超细镜应用的要点
超细镜具有更细直径，在复杂或特殊肝内外胆管结石病中有独特应用价值。超细镜可在术中或术后经T管窦道、PTCS等途径进入肝内外胆管。术中、术后经T管窦道操作时，胆道镜和超细镜应配合使用，胆道镜明确目标胆管后，留置导丝，退出胆道镜，超细镜沿导丝进入更细的目标胆管并准确、有效处理结石。运用在PTCS中，超细镜具有建立窦道时间短，窦道出血与胆汁漏风险小的特点。处理复杂肝内外胆管结石时，可采用双侧PTCS置管并应用超细镜的方法。特殊患者可实现经胆囊颈管进入胆总管，处理胆总管结石，达到最小创伤的效果。对需要多次治疗的复杂胆道结石患者，坚持窦道安全、通畅为重中之重。建议首次操作完成后，导丝留置于目标部位，退出超细镜，引流管沿导丝进入并留置，以备下次取石应用。推荐意见15：超细镜在术中、术后经T管窦道、PTCS等操作中具有准确、有效的应用价值，建议与普通胆道镜配合使用。13 胆道镜在肝胆管结石病相关胆道恶性肿瘤早期诊断中的应用
胆道恶性肿瘤起病隐匿、预后差，其病因包括胆管结石、胆管囊肿、硬化性胆管炎及寄生虫感染，在我国尤其与胆管结石密切相关。目前，胆道恶性肿瘤的术前影像学诊断主要依靠CT、MRI、ERCP、EUS等检查。但上述影像学检查对胆道系统早期癌变病灶的检出率较低。如何提高胆道系统早期癌变病灶的检出率是临床上的难点问题。基于消化内镜诊断早期癌变病灶的成熟理念和实践，胆道镜下针对胆管早期癌变病灶的诊断工作处于探索中。(1)通过胆道镜及胆管腔内超声、窄带成像、美蓝染色、激光共聚焦等检查方法，对胆道黏膜、黏膜微血管结构进行观察。(2)通过胆道镜及超细镜，对可疑胆管组织或胆管壁新生物进行活组织检查。胆道镜对胆道肿瘤的诊断与治疗目前尚属探索性研究，在避免误诊和漏诊方面有一定的临床应用价值。推荐意见16：常规行胆道镜下窄带成像和白光等检查，观察胆道黏膜、黏膜微血管结构。通过胆道镜下超声检查，