胆红素是检查肝功能的常用指标，根据胆红素升高的类型与水平，可初步判断胆红素升高的原因、病情的严重程度，但具体病因的明确，尚需结合其它辅助检查综合判断。肝功能检查时，报告单上会出现2至3项与胆红素有关的指标：一是总胆红素，二是直接胆红素（结合胆红素），三是间接胆红素（非结合胆红素）。那么，这些指标之间有什么关系呢？首先我们来了解一下三者的来源与关系。胆红素主要由衰老红细胞代谢而来，少部分由骨髓幼稚红细胞、肝内含有亚铁血红素的蛋白质代谢而来，由它们生成的胆红素称为间接胆红素，不能经胆道排泄，需在肝脏生成直接胆红素，然后才能经胆道排泄。直接胆红素与间接胆红素之和为总胆红素，成人总胆红素的正常范围为3.4-17.1μmol/L，正常情况下，间接胆红素占比总胆红素的80%左右，直接胆红素占比总胆红素的20%左右。引起胆红素升高的原因较多，根据胆红素的性质，胆红素升高可归为两大类，一是以直接胆红素升高为主，二是以间接胆红素升高为主。胆红素升高的类型不同，病因也不同，症状也有所差异。直接胆红素升高主要由胆汁排泄受阻、淤积在肝脏所致，分为肝内性与肝外性两大类：①肝内性由胆总管以外的胆管堵塞或胆汁淤积所致，包括肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等引起肝内胆管堵塞，以及病*性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物、妊娠等引起的胆汁淤积；②肝外性主要由结石、肿瘤、蛔虫、狭窄或炎性水肿等阻塞胆总管所致。这类患者直接胆红素占总胆红素的比例可超过50%，部分患者占比甚至超过80%；总胆红素往往超过μmol/L，胆管完全梗阻时甚至会超过μmol/L。直接胆红素聚集在血液，患者可出现皮肤暗*、瘙痒等症状，重者会出现心动过缓、尿色加深以及大便颜色变浅。除此之外，部分先天性遗传性疾病也会引起直接胆红素升高，如Dubin-Johnson综合征由于肝细胞将直接胆红素排入毛细胆管发生障碍，也会引起直接胆红素升高。请注意：直接胆红素升高的患者，重在排除是否存在肝内外胆管阻塞，初筛可选择肝脏超声，可了解肝脏有无肿块、胆道有无结石等；进一步的检查可选择肝脏CT，可发现肝外梗阻，必要时可选择增强CT排除肝脏肿瘤；B超与CT诊断困难的患者，可选择磁共振胰胆管成像，对肝内外胆道系统均可清晰显示；其它检查如逆行胰胆管造影也有利于区分肝内与肝外梗阻的部位。间接胆红素升高主要由大量红细胞被破坏所致，前面已经谈及间接胆红素主要由衰老红细胞生成，如果发生了溶血性疾病，导致过多红细胞被破坏，超过肝脏的摄取与处理能力后，会引间接起胆红素升高。常见的病因有先天性与后天性之分：①先天性病因主要由海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等引起溶血所致；②后天性病因可由免疫异常、输入异型血、蚕豆病、中*等引起。这类患者间接胆红素占总胆红素的比例超过80%；总胆红素低于85.5μmol/L。相比于以直接胆红素升高为主的患者，这类患者皮肤*染相对较轻，呈现浅柠檬色，通常没有皮肤瘙痒，但急性溶血时可出现发热、头痛、腰痛、酱油色尿等症状。除此之外，部分先天性疾病也可引起间接胆红素升高，如Gilbert综合征，是由于肝细胞摄取间接胆红素障碍，引起血中间接胆红素升高。请注意：以间接胆红素升高的患者，重在安排溶血相关检查进一步明确病情，初筛可选择血常规、尿常规等。有一类患者，既可出现直接胆红素升高，也可出现间接胆红素升高，这就是肝细胞*疸。肝细胞*疸的病变部位在肝细胞，各种病*性肝炎（乙肝、丙肝等）、肝硬化、钩端螺旋体感染等引起肝细胞严重破坏，一方面对间接胆红素的摄取、结合减少，导致血中间接胆红素升高；另一方面正常肝细胞生成的直接胆红素，受病变肝细胞影响，出现排泄障碍，反流入血导致血中直接胆红素升高。这类患者直接胆红素占总胆红素的比例通常位于20%-50%之间，总胆红素通常不超过μmol/L，会出现皮肤巩膜*染，也会出现轻度瘙痒感。除此之外，先天性疾病如Rotor综合征既存在间接胆红素摄取障碍，也存在直接胆红素排泄障碍。请注意：肝细胞性*疸重在明确有无病*性肝炎、肝硬化等，肝炎病*全套检查、检测肝炎病*DNA定量有利于病情的进一步明确，肝硬化可通过肝脏B超、CT等检查进一步明确。综上，直接胆红素占总胆红素的比例超过50%，总胆红素超过μmol/L，初步考虑胆道梗阻或胆汁淤积，应行肝脏超声、肝脏CT、磁共振胰胆管成像、逆行胰胆管造影等相关检查进一步明确梗阻的部位；间接胆红素占总胆红素的比例超过80%，总胆红素低于85.5μmol/L，初步考虑溶血性疾病，应行溶血、血液相关检查进一步明确病因；直接胆红素占总胆红素的比例位于20%-50%之间，总胆红素低于μmol/L，初步考虑肝细胞性*疸，应性肝炎病*全套、肝炎病*DNA定量、肝脏影像学等检查进一步明确病情。
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