作者：沈锋张汉杨田王葵
文章来源：中华消化外科杂志,,17(3)
四、肝移植
由于存在极具争议的临床结果，尤其是ICC极易发生早期淋巴结转移，神经和血管侵犯，导致较高的复发风险，国际上尚难以将肝移植作为ICC的常规治疗方式。鉴于ICC与肝细胞癌差异较大的生物学特性，ICC的肝移植指征尚未建立。有研究结果显示：未接受化疗患者肝移植后3年生存率为50%~65%。新辅助治疗可能提高远期生存率。
新近有研究结果表明：ICC体积较小且单发的患者可能通过肝移植获得长期生存，但由于研究样本量较小，影响研究结果的可靠性。且ICC作为一种侵袭性极高的恶性肿瘤，采用肝移植治疗需要在临床疗效与医疗成本进行合理衡量。用分子分型鉴别ICC中侵袭性较弱的亚群或个体可能是另一种思路。
五、局部治疗
肝动脉灌注(hepaticarterialinfusion，HAI)、TACE、药物洗脱珠TACE和放射性钇栓塞等对晚期ICC可能有效。有荟萃分析结果表明：在不能手术切除的ICC患者中，行HAI患者中位生存时间为22.8个月(9.8~35.8个月)，行放射性钇栓塞患者为13.9个月(9.5~18.3个月)，行TACE患者为12.4个月(10.9~13.9个月)。此外，肝切除术后辅助性TACE可能改善复发高危患者的生存情况。
RFA和微波消融可能使无法手术的ICC患者生存获益，用于肿瘤体积较小、无肝外转移患者。一项荟萃分析结果显示：无法手术的ICC经RFA治疗后，1、3、5年生存率分别为82%、47%和24%。
微波消融可能是另一种可行选择，一项小样本研究结果报道：行微波消融合并TACE治疗患者的中位无进展生存时间和总体生存时间分别为6.2个月和19.5个月。由于缺乏前瞻性随机临床试验，消融治疗的确切作用仍有待明确。同时，缺乏病理学证据也是评估消融治疗确切疗效的较大障碍。
六、全身化疗
目前单独针对ICC进行的临床药物试验非常缺乏。胆管癌的全身化疗一般参考晚期胰腺癌的方案，包括吉西他滨单药，吉西他滨与卡培他滨联合应用，以及吉西他滨与铂类似物(顺铂、奥沙利铂和卡铂)联合应用等。较为经典的晚期胆道肿瘤研究(ABC－02)结果表明：吉西他滨和顺铂联合应用后的患者生存率优于吉西他滨单药。
另一项临床试验表明：吉西他滨和5－氟尿嘧啶为基础的化疗方案在胆管癌中能取得一定疗效，与顺铂联合应用可能增加患者获益。而VEGF抑制剂西地尼布，上皮生长因子受体靶向治疗(西妥昔单克隆抗体)与吉西他滨和奥沙利铂联合用药等均未提高ICC患者生存率。
胆管癌的二线化疗方案包括吉西他滨与卡培他滨、5－氟尿嘧啶与奥沙利铂(FOLFOX方案)和5－氟尿嘧啶与伊立替康(FOLFIRI方案)等，治疗后晚期胆管癌患者平均无进展生存时间为3个月。
七、免疫疗法
鉴定胆管癌突变基因中的免疫原性表位是检查点抑制剂发挥作用的关键。有研究结果表明：在20%的ICC中，IDH1(RH)基因含有一个适用于突变特异性疫苗接种的免疫原性表位。该突变区域的肽诱导CD4+免疫应答反应具有用于制备特异性抗IDH1(RH)基因疫苗的潜力。
程序性细胞死亡受体1在约40%的胆管癌中呈阳性，但肿瘤的突变负荷通常较低，故需进一步对胆管癌进行免疫学分析，方能确定对免疫干预反应较好的患者。最近一项关于Pembrolizumab在程序性细胞死亡受体1阳性胆管癌中疗效的研究结果表明：17%的患者对于该检查点抑制剂产生有意义的反应，这提示该检查点抑制剂在ICC中可能具有治疗价值。
八、结语
提高ICC的临床疗效，除了与肝细胞癌等其他恶性肿瘤相似的研究路径和技术进步之外，临床医师更应重视该病的特点。笔者认为：ICC的生物学异质性可能是改善部分患者预后新思路；干细胞来源包括病*相关的ICC，可能更多需要借鉴肝细胞癌的治疗经验；而胆道基础病或其他病因导致的ICC，治疗更为困难。目前尚缺乏新的治疗方式特别是有效靶向药物，改善外科治疗的技术方案可在一定程度改善患者预后。
参考文献
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