经皮经肝胆道引流术（PTCD）是临床治疗梗阻性*疸的一种手段，该术式除有利于迅速缓解*疸和感染等症状外，还可为后续治疗提供通路。本文介绍一例ERCP术后恶性低位胆道梗阻伴胆道积气患者超声引导下穿刺置管手术过程及体会。
病史介绍
患者男性，66岁，确诊十二指肠恶性肿瘤伴肝内多发转移4月余，因梗阻性*疸行ERCP+胆总管金属支架植入术后4月余，为行维持性化疗入住我院。入院时精神可，神清，乏力纳差，皮肤中度*染，巩膜无*染。实验室检查：高敏C反应蛋白27.61mg/L，白细胞6.36*10^9/L，总胆红素.2μmol/L，直接胆红素.3μmol/L，谷丙转氨酶U/L，碱性磷酸酶U/L，谷草转氨酶U/L。超声示左右肝内胆管积气，胆管壁显示不清，肝内多发低回声结节
增强CT示胰头-十二指肠区不规则软组织密度肿块影，肝内多发低密度灶，肝内胆管明显扩张、积气；胆总管内金属网状支架植入，支架腔内见稍高密度影充填及少量气体影
入院后予积极抗感染、护肝、抗肿瘤及支持治疗，因患者存在脓*血症且抗生素疗效不佳，联系超声科会诊，排除禁忌后予超声引导下PTCD术。手术过程
超声引导下PTCD术采用两步穿刺法，针具为18GmmPTC针，6F引流管。根据CT图像选择左肝内胆管为穿刺靶目标。超声引导下，以左肝内胆管内强回声走行确定合适穿刺路径，穿刺针置入肝内胆管，回抽出少许气体及胆汁样液体后放置导丝，置入引流管。左肝内胆管引流出咖啡色胆汁及较多气体，胆汁送细菌、真菌培养及药敏实验，报告为铜绿假单胞菌感染。体会
01
胆道梗阻伴胆道积气患者PTCD术前评估非常重要，胆道积气时超声不能很好显示胆管壁结构，也不能准确测量胆管的扩张程度。此时，需通过CT来判断积气情况、胆管扩张程度，结合实验室指标以评估是否需要行PTCD术。同时结合CT与超声图像，选择最适宜穿刺的靶胆管，提高穿刺成功率。
02
选好拟穿刺的肝内胆管后，在超声引导下穿刺，胆管内气体强回声作为穿刺靶目标。同时，术者必须要有足够的穿刺经验和信心才能顺利穿入肝内胆管。该患者左肝内胆管扩张较明显，穿刺入胆管后有脱空感，随即回抽，可见气体及少许胆汁样液体抽出，此时表明穿刺针已经穿刺至胆管内，随后放置导丝，并完成后续的置管引流过程。
综上所述，胆道扩张伴积气时，超声往往无法显示扩张的胆管，给穿刺置管增加了一定的难度。此时可以与CT对照，找到相对应适合穿刺的胆管，以积气的强回声作为穿刺靶目标，通过这些操作同样可以顺利完成置管过程，达到引流的目的。
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