CRRT全称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy）它的基本原理是利用弥散、对流、吸附等原理，连续性地清除体内各种代谢产物、*物、药物和致病性生物分子，调节水电解质及酸碱平衡，避免器官损伤，维护器官基本功能的治疗方法。
CRRT作为被运用最多的一种血液净化方式，在重症患者救治中起着极其重要的作用。
我们先来看一个病例：
患者男性,70岁,体重65kg,因「上腹疼痛2天」医院,诊断考虑:胆总管结石,重症胆管炎,梗阻性*疸。既往无高血压、糖尿病病史。
急诊予「胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除术」术后第2天出现发热，Tmax38.9C，少尿，予充分补液后24小时尿量ml，现为进一步诊治，转来我院，入院时神清，主管医生予补液后尿量仍小于30m/h。
患者入院检查结果参考
这个病例中，患者24小时尿量＜0.5ml/（kg·h），符合KDIGOAKI指南的急性肾损伤定义。
对于AKI的治疗，首先是对患者的容量状态进行评估，容量不足的情况下保证足够的液体治疗，首选晶体液，保证肾脏灌注；
容量超负荷的情况下可以考虑应用利尿剂，但利尿药本身对于AKI并没有防治作用。
其次避免应用肾*性的药物。该患者在充分补液扩容后尿量仍少，且肌酐有升高趋势。
此时主管医生考虑实行CRRT治疗。
鉴于患者目前情况，如何选择抗凝呢？
先来回顾一下，有哪些抗凝方式：
CRRT抗凝分为全身抗凝、局部抗凝和无抗凝。
一、全身抗凝：
用于无出血风险的患者。全身抗凝一般采用普通肝素，也可以选择低分子肝素、阿加曲班等抗凝药物。
1.肝素：肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法。
需每4～6小时监测APTT或ACT，根据凝血象调整普通肝素用量，维持APTT在正常值的1.5～2倍左右即可。
2.低分子肝素：由于肾功能不全者低分子肝素容易蓄积，也可引起APTT延长，需要监测凝血功能指标；有条件者监测抗Xa因子活性，持续给药时需维持抗Xa活性在0.25～0.35U/ml。
二、局部抗凝：
局部抗凝包括枸橼酸抗凝/钙剂局部抗凝和肝素/鱼精蛋白局部抗凝，主要用于有出血风险的患者；KDIGO指南推荐无出血风险的患者也应使用枸橼酸抗凝。
1.枸橼酸/钙剂局部抗凝：枸橼酸盐可以螯合钙，致使血中钙离子浓度降低，从而阻止凝血酶原转化为凝血酶，以及参与凝血过程的其他很多环节，从而达到抗凝目的。
2.肝素/鱼精蛋白局部抗凝：利用鱼精蛋白在1分钟内迅速与肝素结合形成稳定的复合物，同时失去抗凝活性的特点而实现体外抗凝。
三、无抗凝：
对于高危出血风险患者血液净化时可不使用抗凝剂，即无抗凝策略。
如果是你，会选择哪种抗凝方式？
经过权衡，主管医生最后选择了局部枸橼酸抗凝。
局部枸橼酸抗凝模式图
这样选择的理由是什么？
1.枸橼酸抗凝不会影响体内凝血因子，对出血风险的影响最小。
2.患者虽然胆红素偏高，肝功能可能存在异常，但胆红素升高受到很多因素影响，目前转氨酶未见升高，肝脏代谢功能未受影响的话，则较少出现枸橼酸蓄积的并发症。
3.若治疗过程中出现枸橼酸中*、代谢性碱中*、高钙血症或低钙血症等枸橼酸抗凝的并发症，则及时转换为无肝素抗凝。
经过以上的讲解，你清楚CRRT各种抗凝方式的异同了吗？
在CRRT的实际应用中，如何选择合适的抗凝方式对于患者的治疗非常重要。
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「高手」是如何选择抗凝方式的
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知识拓展：
KDIGOAKI指南的急性肾损伤定义。即符合以下任一情况：①SCr48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）;②SCr在7天内升高达基线值的1.5倍；③尿量＜0.5ml/（kg·h），持续6小时。急性肾损伤并非一种疾病，而是由多种病因引起的急性肾损伤性病变；不同危险因素引起的AKI发病机制不同。该患者考虑为手术、感染相关性AKI，与肾脏血流动力学改变有关。
参考文献：刘大为,邱海波,严静.中国重症医学专科资质培训教材（第二版）[M].人民卫生出版社,.
责任编辑：刘怡帆
题图来源：站酷海洛PLUS
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