作者：陈浩荚卫东葛勇胜马金良余继海刘文斌张传海许戈良
作者单位：医院肝脏外科
文章刊于：年第7卷第1期
1中文摘要
目的探讨精准肝切除治疗肝内胆管结石的安全性及有效性。
方法回顾性分析年1月至年1月在医院行肝切除的93例肝内胆管结石患者临床资料。根据手术方式分为精准肝切除组（精准组，59例）和常规切除组（常规组，34例）。精准组男28例，女31例；平均年龄（56±5）岁。常规组男18例，女16例；年龄（56±4）岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。两组的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后ALT、AST水平比较采用t检验或Kruskal-Wallis秩和检验，术后并发症发生率比较采用χ2检验。
结果精准组手术时间（±61）min，明显长于常规组的（±60）min（t=1.，P0.05）。精准组术中出血量（±99）ml，明显少于常规组的（±）ml（t=-1.，P0.05）。精准组术后住院时间中位数8（6～10）d，明显低于常规组的10（8～15）d（Z=-2.，P0.05）。精准组术后1dALT、AST水平分别为（±87）、（±）U/L，明显低于常规组的（±）、（±）U/L（t=-3.，-2.；P0.05）。精准组术后并发症发生率8.5%（5/59），明显低于常规组的23.5%（8/34）（χ2=4.，P0.05）。
结论与传统肝切除相比，精准肝切除治疗肝内胆管结石具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低等优点，有较好的临床应用价值。
肝内胆管结石是肝胆外科较常见的疾病，因其发病率高、病情复杂及术后复发率高等特点，临床治疗难度大。多数患者因治疗方法选择不当可能需多次手术，属肝胆外科较棘手的疾病[1]。尽管治疗肝内胆管结石的方法越来越多，肝切除仍然是目前最有效的治疗手段[2-3]。肝切除已进入精准时代，精准肝切除治疗肝内外胆管结石的报道仍然较少。本研究分析93例肝内胆管结石患者临床资料，旨在探讨精准肝切除术在肝内胆管结石治疗中的价值。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年1月在医院肝脏外科行肝切除的93例肝内胆管结石患者临床资料。纳入标准：（1）术前经彩色多普勒超声（彩超）、CT或MRCP等影像学检查明确诊断为肝内胆管结石，结石部位不限，单发或多发均可；（2）无明显手术禁忌证，可行肝部分切除；（3）肝功能Child-Pugh分级A或B级。排除标准：（1）术前检查示严重心肺功能障碍，不能耐受手术和麻醉者；（2）肝内多发结石，无法行肝部分切除；（3）活动性肝炎患者；（4）恶性肿瘤、精神疾病患者。其中腹痛73例，*疸32例，发热21例。35例患者既往行手术治疗，其中胆总管切开引流19例，胆肠内引流术8例，左肝外叶切除6例。根据手术方式分为精准肝切除组（精准组，59例）和常规肝切除组（常规组，34例）。精准组男28例，女31例；平均年龄（56±5）岁。常规组男18例，女16例；年龄（56±4）岁。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、术前准备
对合并急性胆管炎的患者首先根据其病史和既往手术史，选择经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliaryrainage，ENBD）或经皮经肝胆道引流术（PTCD）通畅引流，加强抗感染治疗，待炎症控制1个月后再行肝切除术。常规采用肝功能Child-Pugh分级及吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）进行术前肝脏储备功能的评估[4]。行MRCP判断结石的分布情况，评估胆管系统有无狭窄及合并肝脏萎缩-肥大综合征。
术前多层螺旋CT行上腹部平扫+三期增强薄层扫描，重建肝脏及血管胆管树的立体空间结构模型，对肝脏体积、病灶位置、大小、邻近的血管关系、有无胆管血管的变异进行精确评估。判断拟切除的肝段叶及需处理的重要管道，对术中可能出血的风险作出预判及对策。结合术中探查肝脏萎缩纤维化情况、术中彩超及胆道镜探查结果调整预切线。
三、手术方法
1.精准组：常规术中彩超探查，再次确定病变部位。先暴露第一肝门，解剖游离拟切除肝叶的肝动脉、门静脉及胆管分支。离断肝周韧带，解剖第二肝门，充分游离病肝。结扎、缝扎病肝门静脉及肝动脉分支，以电刀标记肝切除线，不阻断第一肝门，用超声吸引刀（CUSA）或超声刀由肝实质浅层逐渐向深部进行离断，行肝切除。打开胆总管后放置T型管，缝合固定后经T管注水冲洗胆管内可能残留的结石及胆泥，并暴露肝断面的胆管残端，可吸收缝线予以连续缝合，肝脏断面予以开放，不行对拢缝合。妥善引出固定T管。
2.常规组：根据术前彩超、CT或MRCP等影像学检查，不采用术中彩超探查结石分布情况，术中大体探查后确定肝切除范围。不对肝门区进行精细解剖，直接采用Pringle法阻断第一肝门，钳夹法切除肝组织，常规胆总管切开探查。肝断面用肝针对拢缝合。
3.术后管理：两组术后按照加速康复外科的理念及方法给予护理，鼓励患者早期下床，早期进食，尽量减少输液量。出院时详细告知T管相