患者，85岁男性，因“反复晕厥30+年、头昏4天”入院。30+年前因完全房室传导阻滞经左锁骨下静脉安置单腔起搏器，６月后电池耗竭，医院取出耗竭脉冲发生器并旷置原电极于原起搏器囊袋内（放弃并旷置原电极原因不详），经右侧锁骨下静脉植入双腔起搏器。其后两次因电池耗竭经右锁骨下静脉途径更换脉冲发生器，仍使用首次经右锁骨下静脉植入的心房、心室电极。此次入院行心电图示起搏器心律，心率47次/分，诊断起搏器电池耗竭。患者起搏器依赖，需更换起搏器，但术中造影证实上腔静脉完全闭塞。患者为老老年男性，开胸植入心外膜电极风险高。我院开创性地选择超声引导下经皮肝静脉穿刺后为患者置入单腔永久心脏起搏器。
1)术前评估：
血常规、肝功能、凝血功能正常；肝脏、下腔静脉－肝静脉彩色多普勒评估：肝实质未见异常，右肝静脉直径7mm,以右肝静脉作为入路可行（见图1）。计划超声引导下经皮穿刺肝脏进入右肝静脉植入电极到右心室，于穿刺点将电极经皮下隧道送到右上腹脉冲发生器皮囊处。
2)手术步骤：
⑴消*皮肤，利多卡因局麻，嘱患者平静吸气后屏气，超声引导下于右侧腋中线第9－10肋骨间选择GALLINIPA18G×20cm的穿刺针行右肝静脉穿刺成功后，经活检针置入ST.JUDESJM8F撕裂鞘的指引导丝，经肝静脉、下腔静脉进入右心房。
⑵顺导丝置入撕裂鞘到右肝静脉，将BIOTRONIKSetroxS60主动心室电极(60cm)经下腔静脉置入右心房，电极内芯塑弯后尝试将电极置入右心室，右心室心尖部及心底部起搏位点不理想，遂于右心房塑一圆襻后将电极置入到右心室间隔部寻找到较理想起搏位点，但因右心房内塑襻张力大，撤出内芯电极即明显移位，反复尝试后计划保留内芯。旋出电极螺丝固定于肌部室间隔中位部测试各项起搏参数：起搏阈值：2V，感知：6.9mv，阻抗：欧姆。患者咳嗽、深呼吸时，电极无移位，起搏良好，将电极内芯于电极尾部剪断。
⑶因60cm电极于右心房塑襻，长度不够经右季肋制作皮下隧道到达右上腹预定皮囊处。故于右季肋部穿刺点切开皮肤，分离皮下组织，于皮下脂肪与肌肉间制作皮囊；
⑷固定电极，连接电极与脉冲发生器(BIOTRONIKPhilosⅡS），包埋于皮囊内，为避免脉冲发生器因重力原因下坠，经脉冲发生器固定孔用手术线将脉冲发生器固定于肌层。缝合皮肤，包扎伤口，手术成功，起搏方式（VVI），起搏频率60次/分。术后评估起搏器脉冲发生器、电极情况。（见图2）
该患者术后恢复良好，因患者有安置电极后上腔静脉闭塞病史，为避免植入电极后致肝静脉及下腔静脉血栓及闭塞，经出血评估后给予患者达比加群酯抗凝并密切观察是否有出血症状。术后1周拆线出院，出院时及随访3月患者无因弯腰导致的起搏器异物感，无牙龈、皮下、消化道等脏器出血症状。起搏器感知及起搏功能良好，随访血常规、肝功、凝血功能、肝脏彩超提示肝实质均无异常，门静脉－肝静脉系统彩超未见异常（见图3－图5）。
传统植入心脏起搏器电极通过锁骨下静脉－上腔静脉途径完成，具有操作简便、患者易耐受等优点。但若存在先天畸形、上腔静脉闭塞性疾病或上腔静脉－右肺动脉吻合术导致无法经传统途径安置心脏起搏器者，选择经肝静脉或股静脉及髂静脉途径放置导线是一个安全、可行的方法。
本例患者为完全房室传导阻滞患者，30年间4次经左右锁骨下静脉途径安置起搏器。此次起搏器电池耗竭，但造影证实上腔静脉闭塞，传统途径无法实施。植入起搏治疗的其它途径包括：1、全麻下开胸或胸腔镜下安置心外膜起搏器。由于患者年龄极大，合并高血压、糖尿病、冠心病多种疾病，手术风险高，不作首选；2、无导线起搏器，我国尚未上市。3、经下腔静脉途径：目前已有股静脉、髂静脉穿刺后经下腔静脉置入电极导线安置起搏器报道。但经股静脉需要80cm长度电极，目前国内寻找困难，无法实施，另一方面该方法因重力原因导致电极易脱位且下肢屈曲活动易对电极产生影响。相较经股静脉植入电极，经肝静脉路径缩短了电极入路的长度，能使用常规电极。孔令秋等报道经股静脉行肝静脉造影，指导经皮肝静脉穿刺植入ICD一例。本例手术对肝静脉途径植入电极进行了改进，创新性使用超声直接引导下经肝静脉穿刺入下腔静脉途径置入电极导线，优点是：超声引导穿刺肝静脉目前为成熟技术具有无需穿刺股静脉造影、操作简便、花费少等优点。本例患者年龄大，心尖部和心底部无理想起搏位点，遂于右心房塑一圆襻将电极植入于间隔部，起搏效果好。未拔出电极内芯以增加支撑力，故降低了电极导线脱位发生率，保证了电极较为固定的位置。该患者既往经锁骨下静脉－上腔静脉途径安置起搏器，此次造影证实锁骨下静脉及上腔静脉存在闭塞，考虑植入多根电极后上腔静脉慢性血栓形成导致闭塞可能性大。为降低此次起搏器安置后肝静脉及下腔静脉血栓形成可能，选择达比加群用以抗凝。达比加群酯是新一代口服抗凝药物，无需监测凝血功能，应用于老年人需警惕消化道出血风险，该患者无消化道出血疾病史，给予一天两次，一次毫克为相对安全剂量。该药对电极植入后静脉抗凝的研究很少，需要密切随访抗凝效果和观察出血症状。随访3个月，起搏器埋置右侧季肋部对弯腰等活动无影响，电极固定牢靠，无移位，起搏器功能良好，但由于本例电极内芯未拔出，电极在肝实质内及肝静脉内张力大，是否会损害肝实质及肝静脉影响肝功、导致静脉血栓，及达比加群是否会导致患者脏器出血，远期效果待观察。
图1：术前B超评估肝静脉情况
图2：起搏器置入后即时胸部X光片评估起搏器情况
图3：起搏器置入术后3月胸部X光片评估起搏器情况
图4：术后1月B超评估肝静脉电极情况
图5：术后3月B超评估电极、肝静脉情况（图中*色箭头所指为电极）
乙肝患者可以不做肝穿刺检查吗？乙肝是常见的传染性肝病，可引发*疸、肝掌、蜘蛛痣等症状表现。受寒、营养不良、过度劳累是诱使患者感染乙肝的常见原因。乙肝早期症状并不明显，甚至有的乙肝感染者没有任何的肝功能异常，但是感染乙肝仍然需要进行详细的检查和诊断。而肝穿刺是乙肝检查的重要内容，部分患者还是需要做肝穿刺来检测病情的。
那么肝穿刺检查有什么意义呢？一、有利于多种乙肝的鉴别诊断很多临床诊断难度较大的慢性肝病，如各型病*性肝炎、酒精性肝炎、肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病（肝豆状核变性、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性）等，往往需要通过肝穿刺来了解患者的肝脏病变，为明确诊断提供重要的甚至可能是关键性的根据。
二、发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化，尤其是肝纤维化在发病早期，通过血液化验、b超检查一般难以发现。但是通过肝穿刺检查，能够对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行明确诊断，并可以鉴别肝硬化临床类型，区分是酒精性肝硬化，还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。比如，有些诊断为慢性无症状肝病病*携带者的患者，通过肝脏穿刺检查，可发现是活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。
三、作为慢性肝炎病情、预后的评判指标肝穿刺可看见肝组织的病变情况，为病情变化、预后的判断提供客观依据。重型乙肝如以肝细胞水肿为主，则病情较轻，预后较好，病亡率较低；如以肝脏细胞坏死为主，且正常肝脏细胞残存率较低，则病情严重，预后较差，病亡率高。
四、了解肝脏病变的程度和活动性肝穿刺活组织检查是一种能直接了解肝组织的病理转变，并能够做出较客观、精确诊断的检测方法。有不少慢性乙肝患者，感染肝病病*较长时间，但抽血化验发现转氨酶异常可能仅有半年时间，肝病病*含量水平也不高。这样的患者通过肝穿刺能发现慢性肝病是否处于活动期，并能推断其病变的轻重程度。
五、有利于药物的选择和药物的疗效判断治疗前后肝活检组织病理变化是评判药物治疗效果的可靠指标，为临床药物治疗提供客观的评价依据。现在常用的抗肝病病*的药物有干扰素与拉米夫定，使用干扰素或拉米夫定进行抗病*治疗，不仅疗程长，且价格昂贵。治疗前如能进行肝穿刺，根据肝组织炎症活动程度，有选择性和针对性地使用抗病*药物，将明显提高疗效。
六、鉴别*疸的性质和原因医学临床*疸往往难以确定病因，可做肝活检。它能够确定*疸是胆红素代谢障碍，或是肝脏细胞性*疸，还是胆汁淤积所致，是病*性还是药物引起。不同的原因，预后和治疗是不尽相同的，只有明确诊断，才能制定准确的诊疗方案。
七、能够进行诊断性治疗在b超或ct检查引导下，有目的性地肝穿刺，可进行肝脓肿穿刺排脓、注射药物，无水酒精瘤内注射治疗肝癌等。在进行穿刺取材、诊断的同时，还能够进行诊断性治疗，做到诊断治疗两不误。
八、提供各型病*性肝炎的病原学诊断根据大多数肝炎病*是嗜肝病*，它们往往多在肝组织中寄生。只有血清肝病病*达到适量时，临床化验才能够检验得到。因此现阶段仍有些病*性肝炎，临床化验表明血清肝病病*标志物全部是阴性，难以确定其病原。但是，通过肝穿刺，用超敏感免疫组织化学和原位分子杂交技术，可检查出寄生在肝组织中的肝炎病*。
原发性肝脏神经内分泌肿瘤病例报告并文献复习原发性肝脏神经内分泌肿瘤的国内外报道较为少见，其临床表现及实验室检查缺乏特异性。本文报道了经B超引导下肝穿刺活组织检查并排除其他部位原发性肿瘤而确诊的原发性肝脏神经内分泌肿瘤1例，通过总结其临床表现及影像学检查特点，以提高此病的早期诊断。
病例资料
患者女性，52岁，因“右中上腹胀5月余”医院，近期自觉腹胀较前加重，伴腹部阵发性隐痛、肢体乏力及胸闷心悸，无眼*尿*、皮肤瘙痒及恶心呕吐。查体：腹膨隆，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛；肝肋下约25cm，脾肋下未及，未及包块；肝区无叩击痛；无移动性浊音，肠鸣音4次/min，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC4.96×10^9/Ｌ，中性粒细胞百分比71.4%；肝功能：Alb25.9g/L，总蛋白41.5g/L，Glo15.6g/L，AST63U/L，LDHU/L，GGTU/L；CA.35U/ml，CA.65U/ml，AFP1.78ng/ml。腹部增强CT提示肝脏体积明显增大，充满腹腔，向前方突入腹部皮下。肝内胆管未见明显扩张，下腔静脉肝内及第二肝门处明显狭窄，局部显示不清，肝内门静脉分支未见异常。胆囊、胰腺大小形态未见明显异常，主胰管未见明显扩张（图1）。腹部MRI增强提示肝脏体积明显增大，充满腹腔，向前方突入腹部皮下，信号不均匀，不均匀强化。腹部脏器明显受压。胆囊、胰腺大小形态未见明显异常，主胰管未见明显扩张。腹部未见明显肿大淋巴结。肝段下腔静脉狭窄（图2）。胸部CT未见异常。电子胃肠镜未见异常。为明确肝脏病变性质，行B超引导下肝穿刺活组织检查：病理结合HE及免疫组化，诊断：神经内分泌肿瘤（G1，低级别），病理HE：可见呈不规则腺管状、巢团状排列分布的肿瘤组织，肿瘤细胞大小较一致，核分裂象：1/10HPF，Ki67＜2%阳性（图3）。免疫组化：肿瘤细胞CKpan阳性、CAM5.2阳性、Villin阳性、CD56阳性、嗜铬粒素A（CGA）阳性、Ki67＜2%阳性；CK7、CK20、CDX-2、CK19、ER、TTF-1、突触素（Syn）、Hepa、Glypican-3、AFP均阴性（图4，5）。病理结合免疫组化并排除胃肠胰转移性神经内分泌肿瘤，诊断：神经内分泌肿瘤（G1，低级别），患者拒绝进一步治疗，出院后随访1月余失访。
图1 肝脏动脉期增强CT可见肝脏弥漫性肿大
图2 肝脏增强MRI可见肝脏弥漫性不均匀强化
图3 肿瘤组织病理结果（HE染色，×）可见呈不规则腺管状、巢团状排列
图4 肿瘤组织免疫组化结果（EnVision染色，×）可见CgA阳性
图5 肿瘤组织免疫组化结果（EnVision染色，×）可见Ki67＜2%阳性
讨论
神经内分泌肿瘤是一组起源于具有胺前体摄取和脱羧能力的神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤。多发生于胃、肠及胰腺，胰腺最为常见，原发于肝脏的较为少见。神经内分泌肿瘤病理学形态可表现为实性巢状、缎带状、小梁状或腺管样。肿瘤细胞形态均匀一致，为小细胞或中等大小细胞，多边形，胞质中等量或丰富，染色质呈略粗的颗粒状，低级别时核仁一般不明显。肿瘤细胞较小而一致必需的免疫组化检测项目有Syn和CGA，其中Syn广泛表达于神经内分泌肿瘤细胞胞质中，CGA在胞质中表达不一致，而CD56、蛋白基因产物9.5和神经元特异性烯醇化酶缺乏特异性。本组1例免疫组化示CD56阳性、CGA阳性、Syn阴性，病理HE特征为：呈巢片状、条索状、不规则腺管状，符合神经内分泌肿瘤的病理学特征。
与其他部位神经内分泌肿瘤不同，通常认为原发性肝脏神经内分泌肿瘤多为无功能性，绝大多数患者不出现神经内分泌激素异常增多的临床表现，可能与神经内分泌激素量不足或质量缺陷，不能激活靶器官而发挥生物学作用有关。患者往往是因为肿瘤生长过大引起并发症如腹痛，压迫胆管出现梗阻性*疸或是发生转移而出现相应的症状来就诊。本组患者因腹胀加重就诊，因肿瘤压迫引起的并发症就诊。
原发性肝脏神经内分泌肿泌瘤的诊断较困难，主要依据排除肝外原发灶及病理学确诊，肿瘤标志物包括AFP、CEA、CA等通常处于正常范围。患者CA50、A、AFP均正常，而CA、CA、CEA均高于正常范围，考虑与慢性肝炎、肝硬化引起的肝细胞损伤有关。
原发性肝脏神经内分泌肿瘤影像学多表现为单发，亦有报道其以一个大肿瘤周围伴多个小子灶为特征；右叶多见，因其无特异症状，故发现时病变多＞5cm。肿瘤生长过大、过快可出现出血、坏死、囊性病变等。本组患者CT平扫未见低密度区域，增强CT均表现为弥漫性的不均匀强化，未见有出血、坏死、囊性病变等。
目前手术治疗是原发性肝脏神经内分泌肿瘤首选治疗方法，完全切除原发肿物，并且进行淋巴清扫是唯一可能治愈的方法。对于不能手术切除的巨大原发性肝脏神经内分泌肿瘤，甚至病理学提示低分化泌肿瘤，肝移植术疗效显著，术后生存期最长可达10年。有研究倡导对于不适合手术或者体积较小的胰腺神经内分泌肿瘤行超声内镜引导下的无水乙醇注射。靶向治疗药物如酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂依维莫司均在胰腺神经内分泌肿瘤治疗上取得一定进展。其他治疗方式如生长抑素类似物、干扰素、化疗药物及肽类受体介导的放射性核素治疗是否对原发性肝脏神经内分泌肿瘤有明确疗效仍需大量临床试验证明。
原发性肝脏神经内分泌肿瘤早期诊断缺乏特异性指标，利用B超引导下肝脏穿刺活组织检查是早期诊断的有效手段之一，该诊断需病理学检查及免疫组化并排除其他原发肿瘤。早期符合手术适应证应尽早手术治疗。
肝脏穿刺活检丨精品连载本着分享知识的理念，《CT诊断与临床》主编郑穗生、高斌、刘斌等专家授权医学影像园