白内障症状
视力模糊，眼前有飞行物等。
用药原则：对症滴眼液+对症药物。
一般用药：吡诺克辛钠滴眼液，十五味箩蒂明目丸（早期白内障）。
联合用药
①白翳消+复明胶囊+沃丽汀。
②白内停+复明片。
近视和缓解视疲劳症状
近距离看事物模糊不清，眼干、眼痒，长时间用眼过度。
用药原则：对症滴眼液+多种维生素。
一般用药：新乐敦、眼护士，雪茶清目，雪茶润珠，润眼，科诺，眼博士，眼保姆，绿茶护理液，润洁，闪亮等。
联合用药
①雪茶清目+明目地*丸。
②珍视明+维生素AD。
③海洋E康+鱼肝油。
④眼护士+维生素AD。
结膜炎症状
突发结膜充血，烧灼感、痒、分泌物多，一般视力不受影响。
用药原则：抗炎滴眼液+抗生素。
一般用药：盐酸左氧氟滴眼液、迪可罗，大（小）乐敦，熊胆丸，病*唑滴眼液，氯霉素滴眼液。
联合用药
①盐酸左氧氟滴眼液+熊胆丸。
②盐酸洛美沙星滴眼液+熊胆丸。
角膜炎症状
患眼有异物感，刺痛甚至烧灼感。
用药原则：对症滴眼液+抗病*。
一般用药：阿昔洛韦滴眼液。
联合用药
阿昔洛韦滴眼液+利巴韦林。
沙眼症状
怕光、流泪、发痒、异物感、分泌物增多等眼部不适感。
用药原则：对症滴眼液+抗生素。
一般用药：利福平滴眼液,氯霉素滴眼液等。
联合用药
①利福平滴眼液+阿奇霉素。
②氯霉素滴眼液+罗红霉素分散片。
肝胆、结石类乙型肝炎症状
食欲下降、厌油腻食物、消化不良、恶心或呕吐、右上腹隐痛、乏力、低烧、巩膜或皮肤*染，尿似浓茶。病*性肝炎的患者或病*携带者都可以传染这种疾病。
用药原则：抗病*+防止肝纤维化药+降转氨酶药+提高免疫力药。
一般用药：甘利欣、乙肝清热解*胶囊，泛昔洛韦，干扰素，晶珠肝泰舒,肝泰乐,联本双脂滴丸,护肝片,鸡骨草。
联合用药
①转氨酶高：甘利欣+肌苷片+维生素C。
②晶珠肝泰舒+肌苷片+维生素C。
胆囊炎症状
恶心，呕吐，发热。
用药原则：对症药物+解痉药+抗生素。
一般用药：鸡骨草，消炎利胆片，金胆片、胆乐胶囊，胆康片。
联合用药
①复方胆通胶囊+盐酸左氧氟沙星+甲硝唑。
②胆康片+头孢克肟+甲硝唑。
③右肋区胀痛：金胆片+柴胡舒肝丸。
胆结石症状
胆道内结石：右上腹疼痛，放射至右肩，恶心，呕吐。
胆囊内结石：腹胀，进食油腻食物症状加重。
胆总管结石：*疸症状出现。
用药原则：对症药物+解痉药+抗生素。
一般用药：胆石通胶囊、排石颗粒，柠檬烯胶囊（按疗程），熊去氧胆酸（按疗程）。
联合用药
①利胆排石片+头孢克肟。
②胆石通胶囊+盐酸左氧氟沙星。
耳鼻喉科中耳炎症状
耳胀满感，耳鸣，有搏动性疼痛，传导性耳聋，化脓性中耳炎时，儿童常伴有发热。
用药原则：滴耳液+中药消炎药+抗生素。
一般用药：氧氟沙星滴耳液，阿齐霉素，左氧氟沙星，头孢克肟分散片。
联合用药
①氧氟沙星滴耳液+中药消炎片。
②海洋滴耳液+头孢克肟分散片。
过敏性鼻炎症状
打喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻子发痒。有些患者还伴有眼睛发痒，发红，流泪。多发生在花粉较多的春季和夏季。
用药原则：抗过敏药+喷剂+维生素C+抗酸剂+提高免疫力用药。
一般用药：敏迪、西可韦，氯雷他定，爽特胶囊，苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片，霍胆丸，鼻炎灵片，通窍鼻炎胶囊。
联合用药
①氯雷他定+苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片+鼻舒适喷剂。
②盐酸西替利嗪+苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片+鼻舒适喷剂。
鼻窦炎症状
鼻内干燥，鼻塞，鼻痒，打喷嚏，流*鼻涕，头昏易倦，头痛，精神不振。
用药原则：对症药物+抗生素+提高免疫力用药。
一般用药：苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片，鼻渊片，鼻窦炎口服液，阿齐，头孢克肟。
联合用药
①苍耳子鼻炎胶囊+阿齐霉素。
②通窍鼻炎胶囊+头孢克肟。
痔疮类痔疮症状
肛门疼痛或发痒，便血。
用药原则：口服药物+润肠药+对症膏、栓+抗生素。
一般用药：马应龙麝香痔疮膏、肛泰栓，熊胆痔疮膏，痔速宁，肤痔清软膏。
联合用药
①熊胆痔疮膏（外用）+痔速宁（口服）。
②润肠丸+麝香痔疮栓+盐酸左氧氟沙星（有炎症者）。
③三七化痔丸+复方消痔栓。
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇本文医院麻醉科刘金柱，本文发表在《麻醉学大查房》上。
摘要
胆道闭锁是一种婴儿闭塞性胆道病变，若不尽早治疗将危及生命。肝门空肠吻合术（Kasai手术）一直是该病的首选外科治疗方法。
胆道闭锁患儿通常伴有严重肝脏功能损害和其他特殊情况，术前应对肝功能、合并先天性疾病（如内脏异位、房间隔缺损等）以及呼吸道状况进行充分评估，以降低麻醉手术风险。
麻醉方法可采用吸入麻醉、全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。吸入麻醉药物中，七氟烷麻醉深度易于控制，合用肾上腺素不易诱发心律失常，较适于胆道闭锁患儿。
对入室前已开放静脉通路的患儿，可选用丙泊酚作为静脉麻醉药物，丙泊酚起效迅速、作用消失快、清醒彻底、认知恢复良好及恶心呕吐发生率低，较适用于胆道闭锁患儿。
术中应特别注意涉及肝门部操作时循环和呼吸系统的变化。患儿入麻醉后恢复室（PACU）后，应加强对呼吸道的监测和护理，使患儿顺利苏醒。
1.病例介绍
患儿女，2月龄，4.4Kg，主因发现皮肤*染1个月余收入院。家长于患儿出生后近1个月发现其全身皮肤发*，大便颜色逐渐变白，小便颜色逐渐加深，B超检查提示胆道闭锁（biliaryatresia，BA）。
查体：心率次/min，呼吸频率30次/min，体温37°C，患儿可见全身皮肤及巩膜明显*染，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，可闻及收缩期Ⅱ~Ⅲ级吹风样杂音，腹膨隆，稍胀，左侧肋下4cm可触及肝脏，质韧。
辅助检查：B超示肝脏大部位于左上腹，胃与脾脏位于右上腹，未见正常胆囊形态，胆总管未探及，肝门内静脉相伴行的胆管区可见条索状回声增厚，右上腹及右下腹可见游离液性暗区（见图1）；超声心动图显示心脏位置正常，房间隔中部可见4mm×4mm回声连续中断，心房水平见左向右分流。胸部X线摄影示支气管肺炎。心电图示不完全性右束支传导阻滞。血常规：白细胞（WBC）8.35×/L，红细胞（RBC）3.82×/L，血细胞比容（Hct）36.3%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L。出凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12s，凝血酶原国际标准化比值（PT-INR）0.95，活化部分凝血活酶时间（APTT）44.7s，凝血酶时间（TT）23.1s，纤维蛋白原（FIB）1.g/L；患儿肝功能检查结果见表。
入院诊断：BA，腹腔脏器转位、先天性心脏病-房间隔缺损、支气管肺炎。入院后经抗炎、保肝治疗3d后，拟行开腹探查术、肝脏活组织检查术、胆道造影术、肝门空肠Roux-en-Y吻合术（Kasai手术）。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
该患儿为2月龄小婴儿，术前诊断为BA，B超显示肝脏肿大、腹水，实验室检查提示高胆红素血症、肝功能严重障碍、凝血功能异常，同时伴有腹水、房间隔缺损、支气管肺炎，拟行Kasai手术。因患儿发生腹腔脏器转位，增加了手术难度，使手术时间延长。患儿病情较重，美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅲ~Ⅳ级，预计对麻醉、手术创伤的耐受性差，麻醉风险较高，充分告知患儿家长患儿的病情及麻醉风险后，患儿家长签署了麻醉知情同意书。
2.1.2术前评估分析
在长期阻塞性*疸新生儿病例中，BA患儿占半数；在成活新生儿中BA的发病率为1/~1/[1]，但地区和种族间存在较大差异，其中亚洲报道的病例居多，男女之比为1：2。BA系先天发育异常或胆道炎性病变所致的胆道系统完全性、机械性梗阻，外科强调早期手术治疗，否则病情发展至淤胆性肝硬化后只能行肝移植术。近年来，随着各种诊断技术的提高和对BA的重视，BA的诊断率逐步得到提高，Kasai手术目前已在国内广泛开展，接受手术的患儿一般小于3个月，且接受手术的患儿日龄逐渐变小。由于上腹部手术持续时间较长，患儿月龄较小，加之有不同程度的肝损害，各脏器功能及代偿功能不足，使得如何实施正确的麻醉管理，让患儿安全渡过围术期成为了麻醉医师面临的重要问题。
2.1.2.1胆道闭锁的发病机制及临床特点
关于BA发生的原因目前尚不清楚，可能包括以下几个方面：①病*感染（环境因素）；②免疫调节功能不良（先天性因素）；③*性胆汁酸作用（中*因素）；④孕期管道再通过程停止（解剖因素）；⑤形态学上发生异常（基因方面缺陷）。目前，越来越多的焦点集中于胆系的免疫炎症反应造成胆管损伤、狭窄、闭锁，而免疫炎症反应的触发或与病*感染有关[2]。
BA临床表现为肝外胆道梗阻和胆汁淤积症，从而引起肝纤维化病变，这种进行性肝脏损害通过炎症反应破坏肝内管道系统和周围的肝实质部分，导致肝硬化和肝功能衰竭，如果不进行治疗，BA患儿多于2岁内死亡。BA的主要症状为持续存在、进行性加重的*疸，排陶土色大便和尿色深*。
根据肝外胆管闭锁的位置，从病理学上可将BA分为三型（Kasai分型）：Ⅰ型约占2％，为胆总管下端闭锁，通常有近端扩张的囊性结构或扩张胆管；Ⅱ型约占2％，闭锁发生在肝总管水平；绝大多数患儿属Ⅲ型（占90％以上），肝门部绝大多数肝外胆道均发生实质性病变，然而这其中多数患儿仍残留有或多或少的毛细胆管与肝内胆道相通[3]。
BA必须及早诊断、尽早治疗，其诊疗的基本流程见图2[4]。
2.1.2.2胆道闭锁的Kasai手术治疗
手术是治愈BA的惟一方式，Ⅰ型和Ⅱ型BA采用胆总管（肝总管）空肠Roux-en-Y形吻合术治疗（胆管空肠吻合术），Ⅲ型曾被认为是不可手术型BA，死亡率很高。年Kasai（葛西）首创肝门空肠吻合术治疗“不可治型”BA，使疗效显著提高。Kasai手术方法包括三部分：①肝门纤维块的剥离，可能是最重要的部分；②空肠回路重建；③肝空肠吻合。Kasai手术的基本思路在于即使肝外胆管已经闭锁，在肝门附近仍可能有残存的微小胆管。如果能将肝门纤维块适度地切除，则胆汁有可能顺利排出，使患儿得以存活。目前认为Kasai手术是BA的首选治疗方法，手术年龄应在60d左右，最大不超过90d，手术年龄越大，肝硬化越重，预后较差[5]。Kasai手术可为肝移植赢得宝贵的时间，待婴儿发育生长之后，再施行肝移植，以达到永久治愈的目的。
2.1.2.3胆道闭锁患儿麻醉危险因素评估
由于手术时机的要求，BA手术患儿多小于3月龄，该年龄段患儿，一般情况差，某些脏器功能尚未发育完善，又常伴有其它异常情况，这些无疑增加了手术麻醉的风险。
肝功能损伤肝脏是药物生物转化的主要场所，BA患儿肝脏功能受损严重，表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶及其它肝内酶增高、高胆红素血症，严重者出现肝硬化、低血浆蛋白性水肿腹水[6]。本例患儿即存在上述情况，这些都将严重影响药物的分布和消除，容易发生药物蓄积，导致药物作用时间延长、苏醒延迟，增加麻醉风险。BA患儿往往存在凝血功能障碍，Kasai手术时间较长，剪除肝门纤维块、游离胆管时易出血，术前应做好充分准备。
合并畸形情况BA合并畸形比合并其它先天性外科疾病的发生率低，先天原因造成的BA可伴有其它先天性畸形，其发生率在7%~32%之间，常见为异常脾（多脾、双脾、无脾）、心血管病畸形、肠旋转不良和内脏异位等[7]。这些畸形可单独并发，也可多种同时存在，这些合并畸形的存在，不但增加了手术难度和风险，也给麻醉带来巨大的挑战。本例患儿合并房间隔缺损，虽然缺损程度较小，对普通患儿的血流动力学可能影响不大[8]，但对于BA患儿，由于手术操作往往造成下腔静脉和门静脉受压，使得回心血量减少，这可能进一步造成左向右分流加剧，易于出现血压下降等循环异常；该患儿还伴有腹腔脏器转位，其肝脏与正常位置相反，这使得手术医师在手术和解剖时不得不改变惯常的思维和手法，而须时常注意这种换位[9]，因此手术难度增加，手术时间也会延长。
术前呼吸道情况该患儿术前胸部X线摄影示支气管肺炎，虽经抗炎治疗3d，但听诊双肺呼吸音仍较粗，提示支气管肺炎尚未痊愈。结合患儿有腹腔脏器转位、支气管肺部反复感染史，虽然术前未经支气管粘膜活组织检查证实，但应警惕患儿有支气管原发性纤毛运动障碍的可能，因为据推测，人体器官的正常定位依赖于胚胎上皮中的正常纤毛功能，如果缺少正常的纤毛功能，器官定位在左侧还是右侧是随机的，因此会出现内脏逆位；若呼吸道纤毛运动能力同时受损，则可导致呼吸道内分泌物排出困难，出现经常复发的呼吸道感染；如果患儿同时存在鼻炎，则可诊为kartegener综合征[9]，这会增加手术麻醉过程中呼吸系统并发症的发生风险。
2.1.3术前准备和术前用药
术前