前段时间，我们医疗小组收治了一位84岁的老婆婆，2周前她无明显诱因出现了纳差，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，还偶伴有头晕、头痛、乏力。医院，化验肾功能：肌酐.2umol/L，尿酸.6umol/L，完善彩超结果示：1、肝外胆管明显扩张、肝内胆管轻度扩张；螺旋CT平扫（因为肾功能不好，没敢做增强检查）提示：1、肝内外胆管及胆总管扩张，2、胆囊术后改变；MRCP显示：1、肝内、外胆管扩张，2、胆囊切除术后改变。根据这些检查结果，当地医生给老太太使用了“莫沙比利+碳酸氢钠片”治疗，未见明显好转。因为患者肝内外胆管明显扩张，是否是恶性肿瘤无法排除，经联系梁宝松教授后办理转诊手续住在了我们的医疗小组。
入院后我认真询问了老太太的病史，得知老婆婆30年前已做了“胆囊切除术”，她患“冠心病”有20多年，而且还患有“2型糖尿病”10年余，平时血糖血压控制尚可。经过认真检查，我发现老婆婆没有皮肤*染，没有眼睛巩膜（白眼球）*染，没有肝掌和蜘蛛痣，没有肝脏和脾脏增大。梳理一下诊断段思路，我觉得用胆总管增宽作为突破口比较适合。当患者出现胆管增宽的时候，需要按照胆总管增宽的原因进行思考：首先可以分类为胆总管末端梗阻引起的增宽和代偿性增宽；通常情况下胆管增宽是由于胆管下段不通畅所致，具体的原因包括结石、恶性肿瘤以及炎症狭窄；代偿性增宽常常发生在胆囊切除手术之后。
通常情况下，胆总管扩张，需要考虑胆总管结石，具有典型疼、烧、*三联征；胆总管末端、胰腺头部、十二指肠乳头以及原发十二指肠癌（乏特氏壶腹周围癌），常常引起无痛性进行性*疸，也就是我们常说的哑巴*（没有疼痛症状）；至于炎症狭窄，很难诊断，常常需要借助多种影像学检查，甚至ERCP才能做出诊断。按照这样的思路，我们对老婆婆的病情做了认真分析，通过化验检查发现肝功能转氨酶、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均正常，虽然胆总管增宽，可是并没有胆红素的升高和淤胆酶的升高，同时老人也没有*疸的体征，这有点让人不可思议；我们的彩超检查同外院检查结果一致；腹部CT：1、胆总管及肝内外胆管明显扩张；2、胆囊未见显示，建议结合病史；因为患者彩超及CT均未提示有结石或占位性病变，我们继续完善MRCP检查，结果提示：胆总管及肝内外胆管明显扩张，最宽处约36mm。胆囊未见明确显示。
我们开始思考该患者胆总管扩张是否是代偿性增宽呢？因为30年前老婆婆已行胆囊切除术，会不会因为胆囊切除出现代偿性扩张呢？然而胆总管因胆系手术代偿扩张一般不会这么重，而且不应该伴有肝内胆管扩张！我们觉得诊断是遇到了“四不像”！接着，我们给老人选择了超声胃镜检查，超声胃镜就是一种头端带有超声波发射装置的特殊胃镜，或者利用微型高频超声探头从胃镜活检孔直接插入胃肠道，对着病变发射超声波，在内镜直接观察腔内形态的同时可以通过超声扫描，获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声改变。结果，我们医疗小组的邝胜利博士通过对该婆婆进行超声胃镜检查，发现在老婆婆的胆总管末端有个中低回声病变，还有胆总管扩张，我们终于找到了胆总管及肝内外胆管扩张的“元凶”！
病变是找到了，该怎么给它定性呢？是良性的？还是恶性的，是保守治疗？还是手术切除，这真是个问题！梁宝松教授给我们分析：“作为医生，需要有哲学的思维去看问题，需要全面思考。这个老人，虽然胆总管扩张明显，但是，没有*疸的症状和体征，一般来讲，结石发生速度最快，其次是恶性肿瘤，如果是这两种病，都应该有*疸出现；假如胆总管末端低回声是良性肿瘤，可以生长速度非常缓慢，所以才可以出现严重的胆总管扩张而没有症状和体征，当然，胆囊切除的代偿，可能也是促发扩张的原因之一。按照这样的分析，既然是良性病变，也就不需要手术治疗了，大家说对不对？”。
现在。老婆婆已经高高兴兴地出院回家，我们也针对老人的一些不适症状给出了恰当的治疗，那团笼罩在她们全家人头顶的乏特氏壶腹周围癌的疑云终于烟消云散。我也真正体会到了用哲学思维看问题的重要性和梁老师按照诊断思路看病的魅力！
医院及内科住培医师周盼
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梁奶奶（化名）今年94岁，身体还算硬朗，心智还很清晰，儿孙孝顺，家庭和睦。
可前些天，梁奶奶突然腹部疼痛，而且是全腹部持续性绞痛。家人起初以为是急性肠胃炎，服用了肠胃药物但症状持续未见缓解，便立即送梁奶奶到医院就诊。
老人病情危急，
竟是AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）
入院后体查，梁奶奶出现发热，体温达39.5℃，皮肤，巩膜轻度*染，腹稍隆，上腹部、右上腹按压有痛感，医学影像报告示：“胆总管结石，肝内外胆管及胆总管稍扩张，胆囊切除术后改变（梁奶奶早年已行胆囊切除术）”。
（箭头所示为胆总管多发结石）首诊的是消化内科主任秦荣，他结合梁奶奶的病征、各项检查指标和医学影像报告，意识到这是胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），不立刻进行胆汁引流术，会出现严重的并发症甚至有生命危险。
多学科合力完成鼻胆管引流术
老奶奶成功脱险
梁奶奶已是94岁高龄，肝肾功能障碍，心肺功能不良，这种种情况均威胁到手术和麻醉安全。心血管内科、肾病内科和免疫科、普通外科、麻醉科、超声科的专家都被请到了消化内科进行多学科会诊。
（超声提示穿刺的目标胆管不扩张）心血管内科专家认为患者由于心功能异常，有心衰的风险，先利尿治疗；麻醉科专家认为可以在插管全麻下手术，保持呼吸道通畅；超声科专家认为患者三级胆管不扩张，难行经皮经肝胆管穿刺置管引流术......预判的种种风险，给治疗手术埋下重重障碍。
胆结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），是发展迅速迅猛的疾病，近半数病人很快出现烦燥、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中*等感染性休克表现，如不及时治疗，有可能在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而导致死亡。
时间就是生命，经多学科会诊很快有了决定，由消化内科先行内镜下十二指肠乳头肌切开术（EST）+内镜下鼻胆管引流术+内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。一锤定音后，紧急的术前准备、医患术前沟通同步进行。手术在在麻醉科医师配合下，成功留置鼻胆管及取出部分胆总管结石，手术顺利，梁奶奶成功脱险。
胆总管结石多发，
超声科介入团队打通二期取石“隧道”再显神威
然而，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术下无法把嵌顿的结石取干净，一期手术留置的鼻胆管只能引流，控制感染、降低*疸，拔除鼻胆管的话梗阻性化脓性胆管炎复发的风险非常高，若想根治、把结石取净，需要为梁奶奶准备二期手术。
（置入导丝，一针穿刺成功）
普外科主任吉成岗再次邀请超声科会诊，评估是否可行经皮经肝胆管穿刺置管引流术，为二期经皮经肝胆管取石建立通道。超声科陈杰桓副主任医师及介入团队表示，患者经鼻胆管引流后，*疸及感染症状得到控制，但终需解决胆总管结石的问题，否则存在反复发作的风险，但老奶奶的肝内三级胆管不扩张，用传统方法是无法行超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术，建议经留置的鼻胆管推注生理盐水，待肝内三级胆管扩张到3mm就有机会一针穿刺成功。
考虑到梁奶奶年纪大，心肺功能不好，不适合转运，为尽量规避转运风险，超声科陈杰桓副主任医师及介入救治团队决定在病房床边为梁奶奶完成手术。超声科介入团队在床旁局麻下给梁奶奶行经皮经肝胆管穿刺置管引流术，按术前手术方案，由巡回护士经鼻导管推注生理盐水，再通过改变体位等方法，待S5三级胆管扩张至3mm，再超声引导下穿刺靶胆管，穿刺成功后，顺利置入导丝，再沿导丝推送胆道引流管，术程顺利，无出血，成功为梁奶奶建立二期取石通道。
二期手术成功，老奶奶高兴出院手术道路打通，3月16日，由普通外科吉成岗主任担任主刀为梁奶奶行二期微创手术，手术非常顺利，出血少、伤口少，老奶奶术后24小时内便可下地。3月21日，梁奶奶在家人的陪同下高兴出院。
涨知识：什么是AOSCAOSC是急性梗阻性化脓性胆管炎的简称，此病是急性发作；主要病因是胆道梗阻、梗阻之后又继发感染。胆道梗阻因为结石，也可能是肿瘤导致胆道完全梗阻，胆汁流不下去，胆道里的压力增高。胆道压力高时，如果再继发感染，引起急性胆管炎时，病人的病情就会严重，因为这时胆道里，都是脓性胆汁，如果不进行有效引流和治疗，这些脓性胆汁会经过胆道反流入血，造成病人败血症，或者重症感染性休克。所以AOSC是急性化脓性梗阻性胆管炎，在肝胆外科是需要紧急处理的重症疾病。
供稿/超声科陈杰桓、普通外科佘展鹏
编辑/叶玉翠
责编/曾晓华
审核/杨伟琪
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