“重肝在线”栏目是由全国疑难及重症肝病攻关协作组及中华医学会肝病学分会重肝与人工肝学组主办，北京肝胆相照公益基金会、北京医药科学技术发展协会承办，段钟平教授、韩涛教授任总编辑，陈煜教授任执行编辑，孔明教授任秘书。专栏聚焦肝衰竭、人工肝等重症肝病领域的国内外最新学术进展，旨在传播肝病相关新技术、新药物、新方法、新思路，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台。
本期“重肝在线”，我们邀请到首都医科医院董金玲教授、陈煜教授，为我们详解慢加急性肝衰竭疾病严重程度判断及分型要点，以帮助大家拓宽知识面，提高临床思维能力。
慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿的临床综合征，特点是伴随多器官功能衰竭和短期高病死率[1]。由于不同国家区域ACLF的病因、诱因及发病机制不同，不同学会对ACLF的定义存在一些争议，包括是否将器官功能衰竭纳入ACLF的定义、慢性肝病基础是否包括非肝硬化的慢性肝炎，是否包括失代偿期肝硬化，以及肝衰竭与脓*血症二者的因果关系等，目前尚缺乏公认的疾病定义、诊断标准、系统评分、临床分型及预后评估体系。临床医生一直致力于探索早期评判ACLF不良预后的方法，给予患者恰当的诊疗方案，合理安排医疗资源，从而避免不必要的肝移植和终身免疫抑制治疗。本文着重梳理常见的ACLF疾病严重程度评分方法和不同分型特点，探讨适合于我国国情的ACLF分型。
目前国际上用于判断ACLF疾病严重程度及预后的评分系统包括CLIF-SOFA、AARC、MELD、MELD-Na、COSSH-ACLFs等评分，但大多数评分标准的衍生是以患者28d或90d死亡率为评价指标，基于诊断ACLF时基线临床各项指标而制定[2-6]。临床分型有依据慢性肝病基础进行的非肝硬化、肝硬化代偿期和肝硬化失代偿期基础发生的ACLF以及按疾病预后组织病理学ACLF模式。
一、欧洲肝病学会（EASL）、亚太肝病学会（APASL）对ACLF没有进行分型/分期，主要是通过CLIF-SOFA评分、AARC评分对疾病严重性进行分级。
（一）EASL-CLIF
年EASL-CLIF发表了对8个国家29个肝病中心例ACLF患者的大队列、多中心、前瞻性的观察研究（CANONIC研究）。EASL-CLIF提出ACLF是在慢性肝硬化基础（包括代偿期或失代偿期肝硬化）上出现的急性失代偿，出现多器官（肝、脑、肾、凝血、循环、呼吸等）衰竭，合并短期高病死率（28d病死率≥15%）的复杂综合征[2]。疾病严重性采用CLIF-SOFA评分[2]，疾病分1~3级：（1）ACLF-1级：肾衰竭或者一个非肾衰竭伴有肌酐1.5~1.9mg/dL和（或）轻到中度肝性脑病；单一脑衰竭伴有肌酐1.5~1.9mg/dL；（2）ACLF-2级：2个器官衰竭；（3）ACLF-3级：3个或以上器官衰竭。CANONIC研究利用住院期间患者诊断后48h内、3~7d内、8~28dACLF等级的变化来预测疾病转归。ACLF的诊断及分级着重反映急性失代偿肝硬化，侧重多器官功能衰竭和28d高死亡率三个特征，研究人群主要为欧洲酒精性及HCV感染肝硬化，少数为HBV感染者，与亚太地区及我国的HBV感染为主导致ACLF明显不同。HBV感染为主的ACLF多为单一肝脏衰竭合并凝血障碍，且相关研究也证实该标准并不完全适合中国和亚太地区ACLF患者[6]。
（二）APASL亚太肝病学会
APASL《慢加急性肝衰竭最新共识》是基于例ACLF患者资料，并在版慢加急性肝衰竭共识基础上进行的更新，更新更多基于亚太地区的多中心前瞻性研究队列数据，强调“证据为基础”，更