五十年前的年，胆胰系统还被锁在腹腔这个“黑匣子”内，不被人们熟识，诊断胆胰疾病需常常依赖直觉判断，实验室检查与腹部平片仅能提供有限的帮助，而彼时亦尚无断层扫描技术。我还记得*疸的鉴别手段是如此之单一，常需等待数周，若其逐渐减轻，便是内科的事儿；反之则往往需要手术解决，而后者多意味着病人踏上了的一条不归之路。
那时，软式内镜初入临床，我也刚刚接触首批上市的侧视胃镜。在美国，一个外科团队首次尝试用类似的内镜行乳头插管，尽管很困难，他们却完成了一次胰管造影并作了报道。在日本，奥林巴斯和町田公司与ItaruOi及KazueiOgoshi等内镜医师合作开发出了更长的十二指肠镜，在哥本哈根召开的第二届世界医学大会上，他们所展示的工作惊艳全场。我的导师BrianCreamer教授回到我们位医院后便立刻送我到Ogoshi教授和Niigata教授那里去学习。内镜视野的局限性使插管充满了挑战，但我们认为那是可行的。年，我们总结了11位热忱的“拓荒者”的经验，这一技术在那时确是一项重大突破，而由我所提议的“内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)”这一命名在年在墨西哥城召开的世界医学大会上被正式采纳。
图年墨西哥城世界内镜大会采纳ERCP命名的专家组成员（从左至右：Ogoshi，Safrany，Classen，Kasugai，Cotton，Vennes）
治疗方法的变革
诊断方法的变革带来了治疗手段的非凡进步。日本与德国的先驱们于年报道了胆管括约肌切开术，应用这一方法行胆管取石是如此优于开腹手术以至于其迅速被广为采用。年那年又诞生了胆管支架置入术，心灵手巧的内镜医师与工业设计师们带来了诸多创新：包括大钳道的内镜、种类繁多的导丝、鼻胆引流管、取石和扩张球囊、逐级扩张管、针状刀、括约肌测压、不同类型的碎石术、自膨式金属支架，以及经皮引流／ERCP联合操作技术；但也有少数技术，如袖套插管、甲基叔丁醚溶石和胰管胶水未能实现临床应用。
描述各种治疗性ERCP的文献报道很快如洪水般大量涌现，包括在梗阻性*疸、急慢性胰腺炎、术后胆管狭窄与胆漏、硬化性胆管炎、可疑的括约肌功能障碍、还有在孕妇、儿童和毕II式胃肠吻合患者中的应用。虽然仅有少数论文涉猎了操作的风险，但这些风险看上去似乎是可接受的，因为外科手术在那时显然风险更高。
放射影像学的革命
上世纪70年代末，ERCP作为一项诊断工具开始受到经皮超声检查与早期CT的挑战，CT影像学技术的进步及随之而来的MRCP现已替代了ERCP的诊断角色。
外科手术的再次崛起
上世纪90年代早期刮起的“腔镜胆囊切除”旋风一开始几乎如“潮水”般地增加了ERCP的需求；外科医师希望通过ERCP在手术前检查和清理胆管内的结石，另一些则需要ERCP来处理术后胆漏与胆管损伤。然而，这也意味着微创外科的开端，随着麻醉技术的提高与ICU的发展，ERCP比外科更简便与安全的理念变得不再那么令人信服。我们逐渐感到并非我们所有的“聪明”技术都是最好的解决问题之道。
进展与挑战
技术
近年来涌现了一些有用的操作与技术革新。麻醉的普及与二氧化碳注气的应用增加了患者的安全性与舒适度。对高危患者行胰管支架置入和应用非甾体类消炎药（NSAID）至少在ERCP高手身上降低了术后胰腺炎的风险。若由缺乏经验的内镜医师实施胰管支架置入，是否会适得其反则仍存在疑虑。正在进行的研究可能将告诉我们单一NSAID治疗与胰管支架置入相比是否同样有效。
十二指肠乳头柱状气囊扩张取石在东亚非常受欢迎，但在美国却并非如此，除非与乳头括约肌切开术联合应用以取出胆管内的大结石。双蕈式金属支架使许多管腔间吻合性操作更便捷；生物可降解支架也正在进行临床试验；经口直接胆道镜与胰管镜变得更容易操作且有时极为有用；金属夹和内镜缝合技术使内镜专家们得以很好地处理穿孔。更易清洗的内镜也被开发出来以减少院内感染的风险，这一风险最近因为碳青霉胺耐药菌感染暴发而被置于聚光灯下。一些新的联合应用，例如ERCP插管失败后EUS引导的引流术、胃肠改道减肥术后腹腔镜辅助的ERCP也被开发了出来。
质量与安全
“ERCP”已成为类似腹腔镜那样的治疗平台，这一名称描述的则是一种影像学操作，应而不是那么准确。一种更通用、类似“胆胰管插管术（PBC）”的称谓可能更好（PBC很好听，而且正好切合我名字的首字母，遗憾的是它已经被肝病科医师拿走了）。更好的表述方式是，ERCP应被重新定义为“EnsuringReallyCompetentPractice（确保真正胜任的实践）”，这无疑是当前最紧迫的问题。“质量”被描述为“做对的事（适应证）和把事做对（专业性）”。
适应征
ERCP在治疗胆石、胆漏和胆道低位梗阻等病变中的价值很少存在争议；这些病变很常见且需要尽快处理，因而这些操医院得以开展。然而，ERCP在许多其他领域（包括大多数的胰腺内镜介入）中的应用则正变得越来越审慎。怀疑者认为ERCP导致了更多的胰腺炎，甚至超过了其带来的获益程度。ERCP看上去对急性胆源性胰腺炎（当未合并胆管炎时）没有什么帮助。乳头括约肌切开对不明原因且反复发作的胰腺炎、胰腺分裂症是否有益亦缺乏证据。研究显示与括约肌切开术相比，对可疑括约肌功能异常（多数为III型）者行“伪治疗”效果相似或更佳。另外，我们对经皮胆管引流在处理复杂的肝门胆管狭窄上是否优于ERCP也存有疑问。所幸的是，这些重要的问题正在逐步通过严格的临床研究得到解答。
值得强调的是，无论这些严格的临床研究结论如何（它们通常仅针对某一个方面而无普遍适用性），一种治疗方法（不论手术、内镜还是介入）并非总比另一种更好或更差。我们的挑战在于判断哪一种方法对患者个体而言是最合适的，每例患者的具体情况不一，且对治疗方法的选择不一；不同专业治疗专家的意见和倾向也使临床决策变得更复杂。
ERCP医生
ERCP在技术层面上仍具有挑战性。学员需要数百例的实战操作方能获得基本的胆道内镜诊疗技术。过去，很多医生仅掌握了部分技术就开始了实际治疗，他们其实是从患者身上进一步积累经验（由患者“支付学费”）。现在，依据不同的培训路径与临床实践方式应该把ERCP医生分为两类：一类是仅从事普通胆道内镜操作；另一类是少数的、接受了高级培训而拥有高级操作技术、能处理更复杂临床与技术问题的、医院会诊中心工作，且活跃于ERCP培训与研究领域的医生。
安全性
ERCP的风险仍然较高，外科手术和麻醉技术的发展意味着ERCP不能再自诩为更安全的操作。胰管预防性支架置入和NSAID的应用减少了ERCP术后胰腺炎的发生率，但在“简单的”胆道内镜操作中其发生率仍可达5%；即便是ERCP“高手”，其在高风险病例中的发生率至少为15%。多数术后胰腺炎程度较轻，但少数却很严重；毫无疑问，预防术后胰腺炎最好的方法是避免不必要的ERCP。
专业性
ERCP培训水平正在逐渐提高。早年那种“给大多数专科学员（fellow）一些培训”的方式显然不可取，而应该选择少数有潜能的人员进行培训，才能更好地发挥这一技术的价值。内镜、外科、肿瘤学和介入医院中病例的复杂程度也催生了转诊中心内多学科合作的模式。
结论
ERCP技术是一项令人叹为观止的革命，毫无疑问，它在过去的50年中发生了很多变化。对普通的胆道病变，它仍然是有效和安全的治疗方法，但在许多其他领域内（如胰腺炎）的作用尚未得到肯定。目前的当务之急是不断探索、强化和监管我们ERCP实践的质量与安全性，我们的病人值得我们这么去做。
摘译：胡贤荣审校：胡冰
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