离年护考只有19天！前几天的高频考点：高频考点（一）、高频考点（二）、高频考点（三）、高频考点（四）、高频考点（五）、高频考点（六）、高频考点（七）、高频考点（八）。点击标题即可学习。有语音版，可以左下角阅读原文直接听！支持加速播放！
以下是今天学习的内容寒战、高热为细菌性肝脓肿最常见的早期症状，主要体征还包括肝大及肝区压痛等。乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。氨对中枢神经系统的*性作用为：①血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环；②氨在大脑的去*过程中需要消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸，并产生大量的谷氨酰胺，其中α-酮戊二酸是三羧酸循环的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，不能维持正常的功能。简言之，氨对大脑的*性作用是干扰大脑的能量代谢。对肝性脑病患者指导口服乳果糖，其在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。另一方面，乳果糖有缓泻的作用，可以促进肠道内氨的排泄。肝性脑病患者常用降氨药物有谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸。血钾正常值3.5~5.5mmol/L，该患者同时存在低钾，选用谷氨酸钾即可降氨又可不补钾。成人血钾正常值~mmol/L，pH正常值7.35~7.45。血氯、血氨值不必理会，非重点，考试时用不到。肝性脑病是指由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。出现肝性脑病时患者常有性格改变和行为失常，前驱期最具有特殊性的体征是扑翼样震颤。肝性脑病昏迷前期应限制蛋白质的摄入，添加蛋白质时，最好是植物蛋白，如豆制品。而动物蛋白分解代谢后产生大量的氨，会使肝性脑病的症状进一步加重，故不宜吃动物蛋白。对于肝性脑病的患者，禁止应用镇静催眠药物，此类药物对神经系统有抑制作用，可加重病情，如安定类药物。肝性脑病发病主要由于血氨浓度过高所致，灌肠时用中性或酸性溶液起降血氨的作用，而碱性溶液灌肠则会加重病情。所以不能用肥皂水灌肠。一期（前驱期）：轻度的性格改变和行为失常，存在扑翼样震颤；二期（昏迷前期）：精神错乱、睡眠时间倒错、行为失常，存在扑翼样震颤；三期（昏睡期）：昏睡、精神错乱为主，存在扑翼样震颤；四期（昏迷期）：昏迷状态，无法引出扑翼样震颤。AD两项，急性期首日禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物；B项，昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖以供给热量；C项，患者清醒后，可逐步增加蛋白饮食，每天控制在20g以内，最好给予植物蛋白，如豆制品；E项，显著腹水患者，应限制钠、水摄入量，限钠应mg/d，水入量一般为尿量加mL/d。Murphy征（＋）是指在右肋缘下的胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，当胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸，提示病人患有急性胆囊炎。胆管炎、胆道结石：腹痛、高热、*疸（即Charcot三联症）。急性梗阻性化脓性胆管炎：腹痛、高热、*疸、休克、神经症状（即Reynolds五联症）。该患者血压90/60mmHg提示休克，神志淡漠为神经症状，考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。胆道手术后需要确保胆道的通畅，T管拔管前1～2天试行夹管，如无腹胀、腹痛、发热及*疸等症状，说明胆总管通畅，可经T管作胆道造影再行处理。急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，若因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，且患者有突然屏气的现象，称为Murphy（墨菲）征阳性。常见压痛点在右锁骨中线肋缘下方，即图中所示A处。急性梗阻性化脓性胆管炎主要是在腹痛、寒战高热、*疸的基础上，又出现休克及中枢神经系统受抑制的表现。治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压，否则容易造成败血症。患儿的疾病诊断为胆道蛔虫症，由于患儿年龄较小，首先受到了疾病疼痛的折磨，然后又看到呕出一条蛔虫，造成了心理上的创伤，并立即出现一系列表现，提示患儿目前的主要心理变化为恐惧。考虑该患儿为胆道蛔虫病，检查首选B超。大规律：最常用的、最简易行的检查选最便宜的！胸部选X线，腹部选B超。驱虫最好在症状缓解时进行，可用左旋咪唑等，应于清晨空腹或晚上睡前服用。驱虫药一般于清晨空腹或晚上临睡前服用，如此可以较彻底地驱逐蛔虫。胆道蛔虫病是指蛔虫从小肠逆行进入胆道，引起胆管和奥狄括约肌痉挛，以患者突然发作的上腹部钻顶样疼痛为主要临床特征。整个考试，仅胆道蛔虫病提到了“钻顶样”腹痛。驱虫药最好在空腹或晚上睡觉前服用，或于服药前一天给导泻剂，以清除肠道内的食物残渣，使驱虫药能与虫体充分接触。空腹时服用，药物在肠道内的浓度高，可以提高杀虫效果。服用后注意观察大便中是否有蛔虫排出。肝胆的检查可以做B超、CT、MRI等，但B超检查是本病的首选检查方法，可见蛔虫体。胆总管切除术后放置T管的目的：①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道。睡眠形态紊乱，是指由于睡眠时间的混乱或不足引起了身体的不适或干扰了所期望的生活方式。其影响因素包括：①病理生理因素，如心绞痛、便秘、尿频等；②治疗因素，如牵引时不能采用习惯睡姿；③情境因素，如抑郁、疼痛、焦虑、心理负担过重；④成熟因素，如小孩恐惧黑暗，更年期女性激素分泌变化。夏柯（Charcot）三联征是指腹痛、寒战高热、*疸（三个症状需此顺序出现），为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处常规放置T形引流管。术后应保持引流管通畅，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，以防胆汁逆流引起感染，而不是每日简单冲洗。更换引流袋时需严格执行无菌操作，防止感染，医院定期更换引流袋，不应自行更换引流袋。8.怀疑急性胰腺炎时，首选的检查项目是血清淀粉酶。血清淀粉酶一般在起病后6～12小时开始升高，48小时后开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断为急性胰腺炎；而尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周，且尿淀粉酶受患者尿量的影响。吗啡可使Oddi括约肌痉挛，导致胰腺管内压力上升，加重急性胰腺炎患者的症状，故止痛时可联合使用杜冷丁与阿托品，慎用吗啡。该患者酗酒后突发剧烈上腹绞痛10h伴呕吐、冷汗、面色苍白，查体见发热、心率加快、血压下降，结合血清淀粉酶升高，考虑诊断为胰腺炎，又因该患者腹膜刺激征阳性，Grey-Turner征阳性，故最可能的诊断是出血坏死型胰腺炎。解痉、镇痛可用阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌内注射。对于疼痛剧烈患者，可用哌替啶50～mg肌内注射。普鲁本辛具有与阿托品相似的M受体阻断作用，但是对胃肠道M受体的选择性较高，解痉和抑制胃酸分泌的作用较强而持久。因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛，因此禁用吗啡。AE两项，腹痛为本病主要表现和首发症状，常突然发作，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧；B项，腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射；C项，进食后疼痛加剧，弯腰抱膝位可减轻疼痛。D项，一般胃肠解痉药无效。急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。患者有饮酒及暴食史，出现左上腹疼痛，最可能的疾病是急性胰腺炎。急性胰腺炎的主要病因为胆道疾病。急性胰腺炎多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。患者进食后疼痛加重，且不易被胃肠解痉剂缓解。淀粉酶和脂肪酶是胰腺特有的两种酶类，当胰腺结构遭到破坏时两种酶类大量释放并在血液中的含量急剧上升，在急性胰腺炎早期，血液中的淀粉酶数量会增加，超过正常值3倍即可诊断。在胰腺炎中后期，血液中的脂肪酶含量逐渐增加变得明显，血液中的淀粉酶含量逐渐下降。水肿型胰腺炎需要禁食3~5天，而后给予无脂低优质蛋白饮食。禁食并给予胃肠减压，是为防止食物及胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶。当腹痛和呕吐基本消失后，可进食少量糖类流食，而后逐步恢复饮食，但仍忌油脂禽品，以便使胰腺分泌减少。故行胃肠减压术的主要目的是减少胰液分泌。上消化道出血特征表现为呕血、黑便（柏油样便）。收缩压mmHg，考虑血容量已补足，输液速度可适当减慢。血容量补足的指标：尿量30ml/h（最可靠指标）、收缩压90mmHg、口唇红润、肢端温暖。上消化道大出血的患者在出血期应禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免坚硬、粗糙、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。便秘是指排便频率减少，一周内大便次数少于2～3次，或者2～3天才大便1次，粪便量少且干结。对便秘的预防措施有：坚持规律、定时排便，调理饮食，多吃粗纤维食物，加强体育锻炼，也可做腹部环行按摩，促进肠蠕动。便秘常见症状是排便次数明显减少，每2～3天或更长时间一次，无规律，粪质量少且干硬，常伴有排便困难的表现。对便秘患者的护理措施包括：①鼓励患者多饮水。每天清晨可饮一杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、豆角、白菜等。②培养患者养成定时排便的习惯。即使患者无便意，也应坚持定时去蹲厕10～20分钟。③全身状况欠佳或腹肌衰弱的患者，应加强活动和体育锻炼。④提供隐蔽环境。⑤协助患者采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。⑥进行适当的腹部按摩。顺结肠走行方向作环行按摩，可刺激肠蠕动，帮助排便。⑦指导或协助患者正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。⑧指导患者正确使用缓泻剂，但应告知患者长期使用缓泻剂会使肠道失去自行排便的功能。⑨必要时予以灌肠。患者胃穿孔合并腹膜炎手术后，术后5～7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，考虑该患者可能并发了盆腔脓肿。急性腹膜炎的患者，由于炎症、应激和禁食的原因，代谢率增高，分解代谢增强。故对经治疗后腹痛、呕吐基本消失的患者，应给予高脂高蛋白流质饮食，以补充热量和营养。对诊断不明的急腹症患者禁灌肠、禁用泻药、禁热敷，以免造成感染扩散。对诊断不明的急腹症患者，一般需要执行“四禁”，即禁饮食、禁灌肠、禁用泻药、禁用强效镇痛剂。其中，禁用泻药的主要原因是泻药可引起肠道蠕动加快，易致感染扩散。对急腹症患者，在未明确诊断时禁用镇痛剂，以免掩盖病情。该患者已经明确诊断闭合性腹部损伤，现患者疼痛剧烈，医嘱给予镇痛剂，其目的是减轻伤痛刺激，防止神经源性休克。外科急腹症的特点：一般先有腹痛，再出现发热。内科急腹症的特点：一般先有发热，再出现腹痛。妇产科急腹症的特点：一般为下腹部或盆腔内痛，多不出现腹膜刺激征。老年人急腹症的特点：症状不典型、体征较轻、白细胞计数无明显变化。对于急腹症的患者要定时观察腹部症状和体征，以便及时掌握病情变化。该患者为青年男性，反复上腹痛1年半，消化性溃疡的可能性较大。现上腹痛加剧，大汗淋漓，可能为溃疡穿孔引起，因此要及时检查腹肌紧张度，是否有压痛及反跳痛，以确定是否已发生腹膜炎。老年急腹症是以急性腹痛为主要特征，并伴有急性全身症状等一系列表现的一种多发病。具有起病急、发展快，病情重、变化多和病因复杂等特点。患者临床症状、体征不典型，易伴发其他疾病。因应激能力差，血常规检查常无相应变化。急性腹膜炎最重要的体征是腹膜刺激征，表现为压痛、反跳痛、肌紧张。急腹症患者急诊术前要求禁饮食，必要时胃肠减压。术前至少禁食8～12小时，禁饮4～6小时。因此术前口渴时少量饮水是不妥的。急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生了以腹痛为主要临床症状，同时伴有全身反应的临床综合征。祝您考试通过！
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