三体炎的治疗
由于三体炎是并发胰腺炎、胆管炎和IBD，且这些并发症的病因尚不清楚，因此应根据每只猫所涉及的每个器官中存在的特定疾病和严重程度集中治疗（表五）。
血液动力学稳定且临床症状较轻的患猫可在门诊治疗，但临床症状严重的猫需要住院并积极治疗：液体治疗、镇痛、止吐和辅助喂养，以防止发展为肝脂血症。静脉液体治疗可保证患猫水合良好，保证器官（如胰腺）灌注充足。首先，应在最初12-24h内纠正脱水，同时还需满足维持需求，并纠正因胰腺炎继发的腹膜和/或胸腔积液引起的呕吐、腹泻和第三腔丢失造成的持续损失；需密切监测酸碱和电解质异常（如低钾血症、低钙血症），可在静脉输液中添加氯化钾或口服葡萄糖酸钾口服（初始剂量为2.2mmol/L/每4.5kg，q12h）纠正低钾血症，根据症状改善情况和连续监测的血清钾浓度调整给药剂量。
近年来，使用合成胶体液（如羟乙基淀粉）的建议受到质疑，新证据质疑其功效和安全性。在胰腺炎中使用新鲜冷冻血浆（FFP）也受到质疑，一项研究报告称与未接受FFP治疗的患犬相比，接受FFP治疗的胰腺炎患犬死亡率高。关于猫胰腺炎使用FFP的详细信息很少。活跃的胰腺酶会损伤细胞膜、内皮和脂肪组织同时还干扰凝血系统，导致组织出现损伤/坏死/弥散性血管内凝血/血栓/水肿或组织缺氧，故FFP对严重肝病和/或凝血病的AP患猫有帮助。
猫可以很好的隐藏疼痛和疾病（一种与在野外避免捕食者有关的保护机制），这意味着直到猫病情十分严重时主人才会发现。因此，尽管胰腺炎患猫无明显腹痛症状，但疼痛管理十分重要。在猫，阿片类药物（如丁丙诺啡、美沙酮或芬太尼）可提供良好的镇痛效果。芬太尼透皮剂因镇痛持续时间长而广受欢迎，但因患猫个体吸收差异性大且有*性风险，因此芬太尼的可靠性和安全性存有疑义。
必须经常为患猫进行疼痛评估（如，使用Glagow猫科综合疼痛评分表），确保患猫疼痛得以充分缓解。对CP患猫而言，镇痛也是治疗的重要组成部分，据报道，CP患猫舌下含服丁丙诺啡镇痛效果良好。此外，有报道称对人和犬的神经性疼痛有镇痛效果的神经调节性镇痛药（如加巴喷丁）对猫也可能有效，且此类药物耐受性良好，给药方便。
止吐是治疗三体炎的重要组成部分，尽管患猫可能表现为间歇性呕吐，但患猫仍会有恶心的症状，最后导致患猫出现频繁厌食。作用在延髓呕吐中心的神经激肽（NK-1）受体-柠檬酸马罗匹坦不仅是一种非常有效的止吐药，还可以通过缓解患猫内脏疼痛进一步支持其在猫胰腺炎中的应用。作用于化学感受器触发区（CRTZ）中的5-HT3受体-昂丹司琼也是一种非常有效的止吐药。甲氧氯普胺通过阻止CRTZ中枢神经系统多巴胺受体抑制呕吐，是一种多巴胺拮抗剂。然而，据报道，猫在CRTZ中的多巴胺受体较少，因此对甲氧氯普胺的功效提出质疑。此外，在猫尚不清楚甲氧氯普胺对内脏的灌注作用，因此胰腺炎患猫应避免使用该药。
营养支持对治疗三体炎至关重要。由于禁食可能使肠道黏膜萎缩，且因肠道细菌转移增加感染并发症的风险，故已不建议胰腺炎患病动物在治疗期间禁食。，在患有严重急性胰腺炎的人，尽早进食可降低死亡率。因为猫经常会因为热量摄入不足引发肝脂血症，因为营养支持对猫更加重要。肠内营养可稳定胃肠道屏障，改善肠上皮细胞的健康和免疫功能，改善胃肠道蠕动，防止分解代谢，并降低发病率和死亡率。
食欲刺激剂可刺激患病动物产生食欲，减少饲管放置及对饲管的依赖，以便尽早取出饲管。但在真正恶心和厌食的猫中，食欲刺激剂无法代替饲管，且最好为热量摄入不足的患猫留置饲管。
米氮平是猫常用的食欲刺激剂，但其作用机理尚不清楚，最可能通过拮抗5HT2c（抑制食欲）和H2受体（调节食欲）达到刺激食欲的作用。。由于米氮平经肝代谢，且已有关于肝脏疾病会降低人和猫体内药物的清除率，因此建议严重肝病的患猫谨慎口服（或经皮吸收）米氮平q24-72h。
可以加热少量食物增强食物气味吸引患猫。注意，因为用注射器饲喂可能会对猫造成压力，导致患猫反感食物，因此请勿进行此操作。
可通过鼻饲管、食道饲管（图6）或胃饲管辅助饲喂。通常情况下，因为严重AP患猫体况不稳定使麻醉风险升高，以及严重肝病（通常为脂肪肝）的患猫会导致凝血异常，因此不建议经手术放置饲管而选择鼻饲管辅助饲喂。一旦凝血参数（PT和APTT）恢复正常（通常使用维生素K治疗1-2天）且胰腺炎已稳定，则可放置食道饲管。建议逐渐增加食物饲喂量（见方框），并持续监测动物是否出现再饲喂综合征。
图6食道饲管辅助饲喂有助于治疗猫三体炎。经饲管饲喂前应先尝试让猫主动进食。图中患猫一边吃鸡肉，一边经食道饲管进食。旁边的空注射器用于经饲管给药。
饲管管理
笔者通常将患猫25-33%的静息能量值（RER）分为几餐或慢速恒定输注（CRI）经饲管辅助饲喂。需要3-4天的时间将饲喂量逐渐增加到%的静息能，同时需要密切监测动物有无肠梗阻和/或再饲喂综合征。若出现肠梗阻，可给予雷尼替丁（2mg/kg/天，CRI缓慢静脉iv，q12h或2.5mg/kg，po，q12h）或给予低剂量西沙比利（3.5mg/cat，po，q12h）改善肠道蠕动。据报道，雷尼替丁可刺激犬猫胃肠道，促进蠕动。
若无法控制呕吐，可给予患猫肠外营养补充部分或全部热量，但肠外营养可能会产生严重的副作用，且肠上皮细胞无法充分吸收。在人类医学中，已有关于治疗AP时尽早给予肠内营养支持可降低死亡率的报道。还可经饲管补充液体并帮助给药。
胰腺炎
需密切监测胰腺炎患猫是否有胰腺外分泌不全和低钴铵血症，并在必要时可肠外或口服补充钴胺素。最近一项关于AP患狗使用皮质类固醇的研究发现，与对照组相比，初期使用泼尼松龙治疗（1mg/kg/day）后，患犬早期C-反应蛋白浓度降低且早期临床症状也有所改善，但是，对于这一治疗方案仍需更多（长期）的研究。同时需要研究皮质类固醇抗炎剂量是否可改变AP患猫的临床症状，目前没有足够证据支持可使用皮质类固醇治疗胰腺炎。
胆管炎
治疗胆管炎的理想方案是根据胆汁培养结果和组织病理学结果对症治疗。NC（急性中性粒细胞性胆管炎）常与细菌感染相关，因此必须使用抗生素，如若可以应根据胆汁或肝脏活检/抽吸物样本细菌培养和药敏试验结果使用最合适的抗生素。抗生素治疗4周为一个疗程，与慢性病例相比，急性病例常反应更快。
若细菌FISH为阳性，也支持使用抗生素。与肝胆感染有关的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌：已报道有大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（类杆菌属和梭菌属等）的患病率为7-56%。因为细菌（尤其是大肠杆菌）耐药是一个重要问题，所以在细菌培养未出结果时可经验性使用阿莫西林克拉维酸钾治疗。
应根据临床症状和肝酶结果调整抗生素的使用时间，一般治疗需要持续数周。*疸或肝损伤严重的动物应谨慎使用经肝脏代谢的抗生素（如甲硝唑），并根据需要调整给药剂量或给药间隔。
根据症状可给予的辅助治疗有：熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）、水飞蓟宾或其他抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸（NAC）或维生素E（生育酚））。肝脏疾病或严重IBD患猫较容易出现维生素K反应性凝血异常，故建议使用维生素K进行治疗。一项研究中发现，98%患有肝病的猫一种或多种凝血参数（APTT、PT、凝血时间（TT））异常，大多数情况下APTT时间延长，所以手术（如手术活检）或食道饲管安置术前检测凝血因子十分重要。通常认为是免疫介导引起的LC，所以许多患猫需要使用泼尼松龙、环孢素和苯丁酸芥等药物进行免疫抑制治疗。一项回顾性研究对单独使用UDCA和单独使用皮质类固醇治疗LC（慢性淋巴细胞性胆管炎）的结果进行比较后发现，与皮质类固醇治疗组相比，UDCA组的生存期短。仍需要进行前瞻性研究评估联合使用UDCA和皮质类固醇对患者的治疗效果。
IBD
IBD的最常见形式为淋巴细胞-浆细胞性肠炎，因为肠道免疫系统会将食物成分视为外源性抗原，所以经常通过抗原限制（潜在的新型蛋白质）或水解食物进行饮食调节。这种新型蛋白来源是一种猫从未摄入过的蛋白质（如兔子或袋鼠），而水解蛋白质饮食是其蛋白质已被酶分解为比全蛋白质更不易引起过敏的小分子肽。
一项关于慢性特发性肠病患猫的研究报告称，50%的患猫在摄入商品化的单一蛋白质食物（以鸡肉或鹿肉为基础，如Whiskas精选蛋白质猫粮或Waltham猫精选蛋白质处方粮）4天内临床症状就有所改善。20%病例给予之前的食物后未表现临床症状，这说明这些猫对食物未产生过敏反应，而只是暂时的肠内失衡。一项8只IBD患猫的研究中发现，所有猫进食水解蛋白饮食（皇家低敏粮）后在4-8天内临床症状均有所缓解，但这些猫恢复先前的饮食后发现临床症状再次复发。
必须告知主人仅饲喂单一饮食（不吃其他食物）的重要性，对于症状稳定的患猫，若在14天内一种单一饮食试验未能缓解其临床症状，建议在考虑给予药物治疗前再进行2周的另一种单一饮食试验。
免疫抑制剂是IBD治疗的重要组成之一，对于至少进行过一次严格饮食实验无反应的患猫应考虑给予泼尼松龙。当泼尼松龙逐渐减量时，若症状再次出现，则可给予其他免疫抑制剂（如苯丁酸氮芥或环孢素）。对于有糖尿病并发症的患猫，应首选苯丁酸氮芥或环孢素。因为缅甸猫易患糖尿病，因此应慎用泼尼松龙。注意，苯丁酸氮芥是一种化疗药，主人触摸时需做好防护，如给药时带好手套并及时清理药物残渣，禁止小孩和孕妇触摸。
可能有用的其他药物包括：益生菌或益生元，这些药物可帮助治疗IBD；若有钴胺素缺乏症，开始通过肠外注射给药，然后可选择肠外或口服给药补充钴胺素。
当肠道中有巨噬细胞或嗜中性粒细胞浸润或经培养、特殊染色和/或FISH试验证实可疑的感染过程后，可以合理使用泰乐菌素或甲硝唑以及其他抗生素进行抗菌治疗。如前所述，对于有严重肝病的动物应给予低剂量甲硝唑。如若可以，应根据肠道疾病培养和药敏试验结果给予抗生素治疗。
粪便菌群移植已成功用于人和犬的顽固性腹泻，作者也通过该方法成功用于猫科动物病例。
治疗猫三体炎面临的挑战
一、每个器官的疾病过程病因不明，影响抗生素或免疫抑制剂的使用。应谨慎使用抗生素，若无明确证明，则不给予抗生素治疗。对怀疑有NC的三体炎患猫应进行胆汁培养，结果出来前可经验性给予阿莫西林克拉维酸治疗，之后应根据检查结果重新选择抗生素。此外，应根据胆汁培养阴性结果排除NC后再给予免疫抑制剂治疗IBD。
二、根据患猫病情制定合适的饮食方案，即根据最严重的疾病过程选择饮食。目前缺乏相关证据建议胰腺炎患猫给予低脂饮食，但应给予胰腺炎患猫高度易消化的饮食。适用于IBD的水解饮食消化率高且为精蛋白，同样也适用于并发有胰腺炎和胆管炎的患猫。目前可买到的水解饮食有两种（Hill的z/d，Purina的猫HA），但不适用于经饲管饲喂的患猫。若患猫IBD临床症状不太严重，最初可考虑给予皇家康复营养液。
预后
三体炎患猫的预后取决于其疾病的严重程度，症状较轻的患猫可在门诊治疗，且预后良好，但症状严重的患猫，尤其伴有全身性并发症（全身低血压、肝性脑病、凝血病、血管炎、弥漫性血管内凝血等）的猫，预后不良，并且需要更积极的治疗。
已报道了关于三体炎患猫的几种危险因素，当患猫出现低蛋白血症和低血糖时提示动物疾病严重威胁生命，当危重症患猫出现全身重度低血压时提示患猫预后不良。三体炎患猫的预后取决于能否成功管理其并发症，许多三体炎患猫会表现出慢性疾病的症状，并随时间的推移导致患猫三体炎反复发作，适当治疗三体炎可以降低潜在严重疾病的风险。
慢性胰腺炎可诱发胰腺外分泌功能不全和/或糖尿病；慢性/重度胆管炎可诱发胆管肝炎、胆结石、慢性胆汁性肝硬化以及胆管癌；慢性淋巴浆细胞性IBD易诱发小肠淋巴瘤。
病例分析
Hamish，公（绝育）短毛家猫，9岁，因体重减轻和低氧状态就诊。
病史：室内饲养，已免疫、驱虫，平时以商品猫粮为主，转诊前14天，每天呕吐1-2次，之后呈低氧状态。尽管给予马罗匹坦后，患猫呕吐症状好转，但仍处于低氧状态同时伴有体重减轻（14天体重减少5%）。
体格检查：精神良好、警觉反应灵敏，轻度脱水且瘦（BCS3/9，体重4.3kg），巩膜轻度*疸，腹部触诊柔软，其他体格检查无异常。
为Hamish做了血液学、血清生化和腹部超声检查。血清肝酶升高（见下方表格）
超声检查结果
总胆管严重扩张
（直径可达1cm）
肝脏回声不均匀，胆囊壁不规则，胆囊内有沉积物
诊断血液学无异常，血清生化显示肝酶、胆汁酸和胆红素浓度升高（见上表），进一步检查显示FPLI升高和血清钴胺素下降（见下图）。腹部超声显示肝脏回声稍不均匀，肝内和肝外胆管严重扩张（见上图），十二指肠乳头处无梗阻，胆囊壁不规则，胆囊内有沉积物（见上图）。胰腺左叶严重肿大，小肠肌层普遍增厚且分层缺失，腹部淋巴结未见明显异常。这些发现与肝脏、胰腺和小肠炎症一致，因此诊断为三体炎。在病情初步稳定后进行剖腹探查，组织病理学诊断为慢性淋巴性浆细胞胆管炎、胰腺炎和肠炎，胆汁培养阴性。
治疗和结果开腹探查后放置食道饲管，最初以水解蛋白处方粮（Hill的z/d猫粮）按照患猫RER的33%饲喂，随后两天患猫对饲管饲喂食物接受良好，因此RER增至%。
其他治疗包括：持续6周的马罗匹坦（1mg/kg，q24h，iv），丁丙诺啡（2mg/kg，q8h，iv）、泼尼松龙（2mg/kg，q24h，po）和钴胺素补充剂（μg/猫，q7day，sc；或每天口服钴胺素，持续13周）。Hamish在接受治疗28天后恢复自主进食，移除食道饲管，添加苯丁酸氮芥（2mg/kg，q7days，po），泼尼松龙缓慢递减（1mg/kg，q24h，po）。随后在家表现良好，作者在写本文时在持续监测患猫是否出现临床症状。
问题
鉴于没有证据证明十二指肠乳头处阻塞，那么导致Hamish出现肝内和肝外胆管严重扩张的潜在原因是什么？
答案：继发于十二指肠乳头上行感染或与胰腺炎有关的炎症，下胆管痉挛（Oddi括约肌痉挛）并发胆囊排空，或还有可能是因为超声检查未发现患猫肝外胆道梗阻。
病例总结
患有胆管炎、胰腺炎和IBD的猫临床症状无明显特异性且症状易重叠，诊断可能面临挑战。猫科动物即使患有严重疾病也能很好掩盖不适感，并且腹部疼痛症状不明显。严重时需要积极治疗，预其后取决于疾病的严重程度和对治疗的反应。许多患猫的三体炎会反复发作，如果发生这种情况，需要快速给予适当的治疗以降低潜在严重后果的风险并改善预后。
校对/编辑：枫叶sssss
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