急诊科老马来电话，说有个无尿的病人，要我下去看看。大半夜的，没尿的话，补液了么，用过利尿剂了么，肌酐多高啊，我问老马。血肌酐多，补液量够了，来了一天了，没什么尿出来，老马解释说，考虑是个急性肾损伤，说不定要做血液净化治疗（类似血液透析）。我看了看时间，此时差不多23：00了。血肌酐是评估肾功能状况的一种指标，当肾功能出现问题时，肾脏没办法继续排出肌酐，人体血液中的肌酐浓度就会升高，所以检测血肌酐浓度就能评估肾功能状况。问题是，只有当肾功能减退一半的时候，血肌酐才会升高，所以这个指标并不敏感。我披了件白大褂，跟护士说去急诊科会诊。老马见我了，放下手头的活，跟我一起去看了病人。病人现在躺在抢救室的床上，脸色有痛苦表情，虽然不严重，但看得出来不是很自然。他的双手捂住肚子。肚子痛？我问老马。嗯，病人今天一大早就出现肚子不舒服，有点隐痛，后来拉了两次大便，都是稀烂便，中午顶不住了，就过来急诊看。因为病人早上吃了不干净的食物（隔夜的面包），初步考虑是急性肠胃炎，给用了些解痉镇痛药物，好了一点，本来中午就想回家的了，后来患者比较乏力，查了电解质提示血钾偏低，就给他补了点钾，观察。老马快速跟我述说着病人的情况。血钾低，会导致肌肉无力，这可以理解。胃肠炎的病人因为腹泻、胃口不好等，都可能导致低血钾。到了傍晚，患者的腹部疼痛有所加重，当时给做了B超、X线都没有看到明显的问题，老马继续说，没有泌尿系结石，没有肠梗阻，没有胆囊结石等等。也请外科医生看了，没有外科情况，估计还是急性肠胃炎，而且患者在我们这里还拉了两次，于是再给他对症止痛治疗。我们俩边聊边靠近病人。病人见我们来了，点头问好，但看得出肚子还是不自在。阑尾、胰腺那些都没问题么？我问老马。既然患者有腹痛，绝对不能单纯考虑肠胃炎，一定要把常见的外科急腹症排除掉。老马找来化验单，说抽了血，淀粉酶不高，而且患者腹痛是以肚脐周围为主，不是典型的左上腹疼痛，腹痛前患者也没有大吃大喝病史，B超也没看到太大异常，不大支持急性胰腺炎。我大脑飞快运转着，患者既往没有慢性胃病史，临床表现也不像胃穿孔那般剧烈疼痛，腹部平片没有看到膈下游离气体影，可以排除胃肠穿孔可能；如果有胃穿孔，那么气体会通过破裂的孔径进入腹腔，所以腹腔内会有气体，气体是往上走的，所以会积聚在患者膈肌下方，这时候拍摄腹部平片，应该能看到气体影，但是他没有，所以排除胃肠穿孔可能。老马和外科医生他们也基本排除了常见的腹痛疾病，阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、胆囊炎、胆管炎等等。我之前遇到过肠系膜动脉栓塞的病人，也是腹痛为主，但那是有房颤病史的，栓子脱落会造成肠系膜动脉栓塞，所以会有腹痛。但这个病人只有高血压病史，并没有房颤病史，所以直接考虑肠系膜动脉栓塞的可能性不高。要想确定排除，只能做腹部CT增强。我跟老马说。老马点点头，说这个时间段做CT增强也是够呛，得把二线找回来。再说目前看起来也不像，可能性不大。你说呢。老马问我意思。我也摇摇头，嘀咕了一句，的确不大像。小便怎么样，没有尿么。我突然意识到这个问题，这个才是我来急诊的原因啊，我跟老马说。老马拍了拍自己脑袋，说忙糊涂了，脑袋都是浆糊，刚刚搞了一个有机磷中*的，现在都还没回过神。我问病人，来急诊那么久，都没有解过小便么？病人点点头，说是的，水也喝了不少，但是没什么尿，估计是水喝得还不够多。这句话引起了我的注意。尿量是一个病人的观察窗口，大半天了没有尿液，不是什么好事情。血肌酐多少啊，我问老马。多一点，老马说，问过他，既往没有肾脏病史的，今年年初才体检了，肌酐也是正常的。老马脸色颇有担忧。今年初还是正常的，今晚的肌酐却是那么高（正常血肌酐以下），肯定有问题。我抬头看了病人的心电监护，心率98次/分，不是太快。血压是正常的。如果患者的心率快，我要怀疑他是不是休克了，休克前期，血压可以正常，但是心率会升高，而且会没尿，皮肤会变凉，因为休克后第一时间受到冲击的是心率、肾脏、皮肤。平时心率有多少次，我问患者。大概60-70次吧，我也记不太清，患者回忆了一下。眉头还是紧皱着。这个心率有问题，但是什么问题不好说，疼痛会导致心率加快，缺水、发热、休克都会，所以不好说，我思绪快速飞转，排除着各种可能性。还好，我看了老马给我的抽血结果，血白细胞是正常的，不像是严重的感染，不像脓*症。那为什么患者会有腹痛、无尿呢。我们通常把24小时尿量小于ml称之为无尿，小于ml称呼为少尿。但对于严重的病人来说，不需要评估24小时，评估6小时也够了，否则等到看完24小时病人早可能大势已去了。补了多少液体了，我问老马。老马脱口而出，说一共进了ml。从中午到现在。医生，我的两只脚没什么力气，有点麻，也不知道怎么回事。此时病人跟我们抱怨。我跟老马面面相觑，一时之间想不到怎么回答他。双脚无力、麻木原因太多，躺的时间长了也会没力气，低钾血症也会没力气、麻木，另外病人乏力的时候也会觉得无力，不好说是什么原因。怎么样，没尿的话，要不要去你那透一下。老马咨询我意见，诊断未明确，去肾内科透析风险有点高，所以我还没叫他们。这个病人疑点太多，我跟老马嘀咕了一句。是不是需要马上做血液净化（类似透析）还不好说，如果是感染、脓*症导致的休克、无尿，那么最先需要的是大量补充液体，只有把血容量补足了，才可能有尿。但从现有的资料来看，不是很像典型的脓*症、休克表现。再说，感染灶也不明确啊，目前唯一能解释的感染灶就是腹部，但是泌尿系、肝胆系统我们都排除了，腹腔感染的可能性不大。哪来的感染呢？如果找不到感染灶，那么下感染这个诊断就要慎重了。老马思索了一下，说是很头疼，什么也不像，所以我也不敢放他走，一直呆到现在。下午本来给他做个CT的，他自己又不同意。为甚不同意？我有点疑惑。经济的原因，老马低声说了声。经济不好的话，那还怎么来ICU啊。我接过老马的话，也压低了声音。说完后，我转过身，准备给患者查体。心肺听起来没异常，腹部有点压痛，不是太明显，肠鸣音还是存在的。检查了一下患者双下肢肌肉力量，结果出乎我的意料。我让他抬高右脚，患者仅能轻轻抬离床面，更高就做不到了。老马看到后，也是疑惑不已。不应该啊，患者是走着来急诊的，当时没发现肌肉力量的下降啊，怎么现在下肢肌力有点差啊。老马嘀咕着。我们又试了下左下肢肌力，跟右下肢差不多，仅仅能抬离床面。正常人的肌力有5级，眼前这个病人，可能只有4级。我有一种不祥的预感。还好，双上肢肌力是正常的，我试了下。下肢肌肉力量减弱，我们首先要排除会不会有中风。比如脑出血，或者脑梗塞等等。但患者目前神志清晰，对答切题，而且检查伸舌头居中，鼻唇沟无改变、口角无歪斜等等，支持脑血管意外（中风）的证据不多。病情一下子复杂了。患者不仅有腹痛，无尿，还有下肢无力。我略一沉吟，跟老马说，要不安排他做个急诊CT吧，扫一遍胸腹盆部。老马看着我，思索了下，说你怀疑什么问题。主动脉夹层。我说。老马听我说完后，许久才摇摇头，说不大像。患者一来我就量了双上肢血压，差不多，都是/80mmHg左右。如果真是主动脉夹层，那么双臂血压应该有很大差距才对啊。老马说的是对的，由于主动脉解剖的缘故，如果有主动脉夹层，并且夹层影响了主动脉弓，那么会影响两上臂动脉，导致血压差距很明显。所有教科书都在告诉我们，主动脉夹层患者多数有双上臂血压不对称，要谨记。但如果夹层并不累及主动脉弓，而仅仅是累及位置更低的腹主动脉、髂动脉呢？我问老马。如果主动脉夹层一路撕裂下来，累及肾动脉，肾脏会缺血，会无尿。如果夹层累及肠系膜动脉，会导致肠道缺血、腹痛。如果夹层累及了两下肢血管，导致缺血，也会导致下肢乏力、麻木，甚至如果夹层累及了脊髓的血管，说不定会导致瘫痪。我跟老马说了我的想法。老马缓缓点头，又提出了一个疑问，患者的腹痛是隐痛啊，我们之前见过好几个主动脉夹层的病人，都是胸部或者腹部剧烈的撕裂样疼痛，非常致命的，这个患者不大典型。这也是我疑惑的，我之前在心内科也见过一个腹主动脉夹层患者，腹痛真的是非常剧烈。这个患者的腹痛，的确不大像。我想了想，又说，但是目前想不到别的可能性来解释患者的情况。做个CT，起码能睡的安稳些。我跟老马说。嗯，看看病人意思吧。此时护士进来说，诊室有新病人，要老马去接诊。临走前，老马让我跟病人说做CT的事情。病人估计也都听到我们的对话了，虽然我们比较小声，但毕竟我们俩都是男中音，声音雄厚，病人耳朵又不是不好使。我开门见山，说现在你的情况比较复杂，做一个腹部CT，有可能帮助找到腹痛的原因。但这个检查比较贵，因为要做增强，要打造影剂的，差不多要块。我望着他，等他回复。他此时腹痛似乎又没那么明显了，这点又让我有点怀疑自己的推断。如果真的是腹主动脉夹层导致的腹痛，患者的腹痛不应该是间断的啊，应该是持续的才对，除非是药物的影响，或者别的我没想到的的原因。而且，主动脉夹层毕竟是少见病，这么容易就推断出来的话也太戏剧性了。他稍微犹豫了一下，说那好吧，做就做。我没想到他会那么爽快答应做。大概，或许真的是我们在床边的讨论吓到他了。但我必须要说清楚哦，这个检查也许能找到病因，但不是一定能找到病因的。另外，造影剂可能会损害肾脏，有可能而已，不是一定。我反复给他解释这点。他都点头。你的家人呢，我需要他们来签字。我说。不用了，我自己可以签。他的回答出于我的意料。一个中年男子看病，不应该是有老婆陪同的么。我出去找到老马，跟他说病人同意做CT，要不让他做完胸腹盆部吧。老马在处理别的病人，应了我一声，说马上安排。离开急诊科后，我一路上有点忐忑。毕竟患者诊断不明，如果真的是感染等原因导致的肾前性少尿，那么我们应该快速大量补液。下半夜，又有电话打进来，我刚躺下，极不情愿接了电话。还是老马，他笑着说，睡了么。刚躺下，马哥，饶了我吧，几天没休息好了。我眼睛没睁开。告诉你一个好消息，嗯，也不知道是好消息还是坏消息，老马突然比较严肃地说。刚刚那个病人，是个主动脉夹层，如你所言，从腹部一路撕裂到髂动脉.....老马还没说完，我的神经一下子绷劲了，跳了起来。我已经请心内科会诊了，让他们处理去，交给他们了。老马说。谢谢你兄弟，今晚差点搞砸了。嘿，还客气上了，我笑了笑。挂了老马电话，我也睡不着了，翻起来打开电脑，重新复习了一边主动脉夹层的所有资料。不看不知道，一看才吓一跳。病人的症状其实是非常典型的了。即便是腹痛，书本上也不是说一定是剧烈撕裂样疼痛，可以是隐痛，甚至可以没有腹痛。这都跟动脉撕裂程度、部位相关。只不过我们见得还是少，所以觉得心里不踏实而已。病人后医院手术去了。据说术后恢复还不错。也不知道是他命大，还是我们命大。如果动脉夹层破裂，造成腹腔内大出血，顷刻可毙命。顿时觉得后背一阵发凉。--听李医生说--主动脉夹层又称为主动脉夹层分离，主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层血肿。主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。发病主要跟高血压、动脉硬化、遗传因素等相关。3/4的患者有高血压病史。(图片来源网络，非本病人影像）本病是危重急诊，死亡率高，如果不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%-50%甚至70%以上，一周内可以有90%死亡。处理原则主要是绝对卧床休息，镇静镇痛，然后选择外科手术或者介入治疗。目的都是为了预防夹层破裂出血。这真的是死神之病
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来源：听李医生说
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