AP是最常见的消化系统急腹症之一，大部分患者为轻症，另有20%患者为SAP，病情凶险，病死率高。SAP病程复杂，其诊治涉及多个学科，传统的以单一专科诊治的模式已不再适用，需要建立多学科团队（multipledisciplinaryteams,MDT），以患者为中心，制定个体化诊疗方案。本文就AP的病情评估、病程早期内科综合治疗、病程后期并发症的管理、病因和恢复期并发症管理4个方面，探讨MDT在SAP全程诊治及管理中的重要作用。
一
AP的病情评估
AP起病急，病情变化快。首诊一般由急诊科医师完成，早期、及时的诊治可以减轻胰腺炎症对机体的损伤，缩短病程，改善预后。根据有无局部并发症和器官功能衰竭，AP可分为MAP（不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症）、MSAP伴有局部或全身并发症，或一过性（48h）器官功能衰竭］和SAP［伴有持续性（48h）器官功能衰竭。此外，血钙、血糖、血清CRP、尿素氮、血肌酐、血乳酸等实验室指标和APACHEⅡ评分、BalthazarCT严重指数等综合评分均有助于评估AP的病情严重程度。需注意的是，无论哪种预测方法均有一定局限性，临床医师应综合患者的各种指标和动态发展及时评估病情。首诊医师完成病情的严重程度评估后，需根据不同的病情程度和患者意愿，建立多学科协调、会诊和转科机制。收治SAP医院，除常规科室之外，还必须具备ICU、放射介入和内镜介入等科室，医院内组建针对SAP的多学科团队。
二
AP早期内科综合治疗
AP早期通常指发病1周内，也可延长至2周。早期需根据患者的不同病情，采取个体化的内科综合治疗。大多数轻症患者经通便、短暂禁食、营养以及药物为主的基础治疗即可痊愈，常无需MDT讨论。而对于SAP和部分MSAP患者，早期常伴全身炎症反应综合征和器官功能衰竭，可累及呼吸、循环、肾、肠道等多个器官，是AP病程中的第1个死亡高峰。这部分患者在基础治疗的基础上，还需液体复苏、营养支持以及以ICU为主导的生命监测和早期器官功能维护等，常需MDT协作。
早期液体复苏是治疗的基石，应在起病之初尽快开始，通常在起病24h内即需启动，此时患者常就诊于急诊。急诊科医师可在重症医学科医师指导下尽快实施液体复苏。年美国胃肠学会AP指南推荐目标导向性液体复苏。乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液均可用于液体复苏，不推荐使用羟乙基淀粉。扩容时应注意晶体与胶体的比例（推荐初始比例为2∶1），并控制输液速度（在快速扩容阶段可达5～10ml·kg－1·h－1）。每隔4～6h评估液体需求，既要避免补而不足，亦要防止矫枉过正。
营养支持不仅可为机体提供能量，更能改善肠屏障障碍，减少感染性并发症的发生，从而改善预后。年美国胃肠学会AP指南推荐对于可经口进食的患者，发病24h内即可经口进食。如因疼痛、呕吐、肠梗阻等原因出现进食不耐受者，则在发病24h后经口进食。年欧洲消化内镜学会指南推荐预测为SAP且72h内不能耐受经口进食的患者，可行肠内营养。对于存在持续不耐受或未达到热量目标的患者，则应开始肠外营养补充。SAP患者常合并腹腔内高压和肠内营养不耐受等情况，使肠内营养无法顺利进行，此时应暂缓或停止肠内营养，可先采取综合措施恢复肠道功能，再选择吸收好、刺激小、耐受佳的肠内营养剂型。
三
AP后期并发症的管理
AP后期出现并发症时常预后不良，特别是同时合并多个并发症。其治疗以非手术治疗为主，可采取保守治疗、微创干预、放射介入等多种手段治疗，但效果欠佳时仍需考虑手术治疗。因此，需要消化内科、药剂科、胰腺外科、影像科、介入科等学科的通力合作。
AP病程后期最常见的并发症是感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis,IPN）。IPN是AP后期最棘手的并发症之一，病死率高达20%～30%，是AP病程中的第2个死亡高峰。当确诊或高度怀疑IPN时必须积极采取抗感染、器官功能维护、营养支持等多种措施进行保守治疗，可在临床药师的指导下使用抗菌药物。若保守治疗失败，则需同消化内镜医师、胰腺外科医师、影像科医师等积极开展MDT讨论，确定有无干预的指征、干预的方式和路径及干预的时机等。近年来，经皮或经胃、十二指肠穿刺引流为第一步的“升阶梯”微创干预，已渐渐取代传统的外科剖腹清创，成为IPN的一线治疗方案，其优势是成功率高，并发症的发生率和病死率均较外科手术低。不同微创干预方式的选择一直是研究热点。多项高质量的随机对照试验表明，内镜“升阶梯”和微创外科“升阶梯”在治疗可疑或确诊IPN的有效性和安全性方面差异无统计学意义，但前者可显著减少胰瘘的发生。临床上需多开展MDT讨论，根据患者的耐受情况和MDT的专业特长，综合考虑各种干预方式的利弊，制定出最优的方案。对于有经胃路径的患者可采取经胃“升阶梯”治疗，以减少胰瘘的发生，但以下情况可考虑经皮穿刺置管引流术（percutaneousdrainage,PCD)：（1）早期（发病2周内）急性阶段无法耐受内镜或外科手术的患者优先选择PCD；（2）坏死组织扩展至结肠旁沟和盆腔者可联合PCD；（3）内镜或外科手术后的残余坏死组织可通过PCD来解决。对于坏死面积大且分散至全腹的患者，多种微创干预仍失败时，应考虑行外科手术。
腹腔大出血是非常凶险且处理棘手的并发症，不仅需密切监测生命体征，尽快明确出血位置和原因，还需积极与胰腺外科及介入科医师开展MDT讨论，以应对突发的凶险情况。选择性动脉造影检查对假性动脉瘤定位诊断意义重大，可迅速、准确发现出血血管、出血速度以及出血量。PCD或经胃壁引流后发生少量出血的患者，可从引流管滴注冰盐水和药物治疗。内镜清创术后发生少量出血且血压稳定的患者可内镜下止血。对于血流动力学不稳定、活动性大出血、保守或内镜治疗失败的患者，优先选择介入止血，必要时行外科手术。MDT模式有利于尽快制定出可行的、优选的治疗方案，为腹腔大出血患者争得更多宝贵时间。
胃肠道瘘的发生主要与以下因素有关：（1）腹腔局限性的积液或坏死压迫或腐蚀肠壁，造成肠壁局部缺血坏死；（2）清创引流等手术操作不当造成肠管机械性损伤；(3)引流管放置不当或长期置管压迫肠管引起肠壁损伤。因此，应积极处理积液或坏死，规范术中操作以预防瘘的发生。当考虑可能并发消化道瘘时，首先需采取经腹腔引流管造影、经胃管或鼻空肠管造影或消化内镜检查等方法确定瘘的部位。根据瘘的位置以及感染的控制情况等，积极开展MDT讨论，制定个体化的治疗方案。对于发生胃、十二指肠瘘和部分空肠瘘的患者，可跨瘘口经空肠管行肠内营养，部分瘘口可自行愈合。对于发生胃、十二指肠瘘，经感染控制后瘘口仍未闭合者，可尝试内镜下闭合瘘口。对于小肠瘘，当反复感染、瘘口久未闭合时可考虑外科手术。结肠瘘因污染严重，容易加重腹腔感染，如引流或冲洗效果不佳，瘘口常难以愈合。当瘘口小且感染控制后可尝试内镜下闭合；当瘘口大或感染不能控制时，可考虑外科手术。
四
AP病因和恢复期并发症管理
处理AP病因不仅有利于缓解病情，改善预后，还可以对因治疗，防止复发。AP的主要病因有胆石症、高三酰甘油血症和饮酒。对于胆源性AP伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的患者，推荐入院24h内行ERCP以解除梗阻；伴有胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72h内行ERCP。合并胆囊结石时，为预防复发应尽快转外科行胆囊切除术，避免患者在恢复期等待胆囊切除手术期间AP复发。严重的高三酰甘油血症性AP可采用低分子肝素或联合胰岛素降脂，必要时采用血液滤过或血浆置换疗法降脂。酒精性AP则需戒除一切酒或含酒精的饮料，对于戒断困难的患者可寻找心理医师的帮助。妊娠合并AP的治疗需与妇产科医师密切合作，根据妊娠患者本身情况、胎儿成熟情况等制定个体化治疗方案。对于妊娠早期或妊娠中期的患者，应尽量避免使用对胎儿有致畸或不良作用明显的药物，治疗过程中必须密切监测胎儿和妊娠患者情况，必要时终止妊娠。一旦胎儿已经成熟或接近成熟，应尽早施行剖腹产，并积极治疗新生儿。AP恢复期仍可合并胰腺内外分泌功能不全、胰源性门脉高压等并发症，需要出院后密切随访，必要时需与内分泌科、介入科医师合作。
笔者所在的医院胰腺疾病诊治中心经过多年的临床实践，对AP的诊治建立了“以消化科为主导、多学科协作、一体化、全程管理”的MDT模式。这种模式可减少SAP患者在不同科室之间转科以及更好地组织开展多学科讨论，为患者提供从发病到出院后随访的一体化全程管理。医院的实际情况，建立胰腺疾病诊治中心，以一个优势学科为主导，组建多学科参与的MDT团队，这将充分体现以患者为中心的医疗理念，对提高SAP治愈率和改善患者预后有着重要意义。