作者：中国抗癌协会胰腺癌专业委员会.中国胰腺癌综合诊治指南（版）
文章来源：中华外科杂志,,59(2)
摘要
近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（版）》。
其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。第8版AJCC-TNM胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。
世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性居第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：（1）除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂进行维持治疗；针对高度微卫星灶不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺失（deficiencyofmismatchrepair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。多种治疗方式的联合应用是未来肿瘤治疗的趋势。（2）多学科协作诊疗（multidisciplinarytherapy，MDT）模式广泛普及，并贯穿诊疗全程。围绕根治性手术开展的术前新辅助或转化治疗，已成为交界可切除或局部进展期胰腺癌治疗的常态化选择，并逐渐应用于可切除胰腺癌；而针对晚期胰腺癌的序贯治疗或一线治疗有效后的维持治疗模式，亦在进行探索和尝试中。（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了高级别的循证医学证据。截至年10月，ClinicalTrials.gov官方网站上登记的胰腺癌临床试验超过项，同时Citeline信息平台上公布的胰腺癌新药开发项目达到多项。国内外基于多中心、大数据的临床研究呈显著增多态势。在上述背景下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会在《胰腺癌综合诊治指南（版）》的基础上，结合近年来胰腺癌的诊治进展，更新并颁布《中国胰腺癌综合诊治指南（版）》，为我国胰腺癌综合诊治工作提供进一步指导。胰腺癌的诊断
胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等症状，易与其他消化系统疾病混淆。患者出现食欲减退、体重下降等症状时多属中晚期表现。
一、胰腺癌危险因素及筛查方法
1.年龄：胰腺癌发病与年龄密切相关。随着世界范围内人口老龄化程度加剧，胰腺癌发病率呈升高态势。
2.吸烟：吸烟是胰腺癌首要的危险因素。
3.遗传及家族史：对（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突变；（2）家族内具有胰腺癌病史（一级或二级亲属）的个体，推荐开展早期筛查。
4.其他：高脂饮食、体重指数超标、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦与胰腺癌发病有关。
二、实验室检查
1.CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下特点：（1）血清CA19-U/ml时，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别为78.2%和82.8%。（2）约10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原阴性，该类患者CA19-9不升高，需结合其他肿瘤标志物如CA和（或）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）等协助诊断。（3）血清CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆道系统感染等因素后，应高度怀疑胰腺癌。
2.血糖变化亦与胰腺癌发病或进展有关：（1）中老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。（2）既往长期罹患糖尿病、短期出现血糖波动且难以控制者，应警惕胰腺癌的发生。（3）前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。
3.近年来诸多新型生物标志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌体内Glypican-1等，被尝试用于胰腺癌的诊断、疗效评估及随访；一些来源于胆汁、胰液、尿液、粪便的生物学标志物亦被证实具有潜在临床应用前景；某些异常微生物如肠道或牙周菌群，被发现与胰腺癌早期发生有关，上述检测手段的效能尚未被高级别证据证实，仍需进一步积累数据及经验。
三、影像学检查
影像学技术诊断胰腺癌的基本原则：（1）完整（显示整个胰腺）；（2）精细（层厚1~3mm的薄层扫描）；（3）动态（动态增强、定期随访）；（4）立体（多轴面重建，全面了解胰腺周围毗邻关系）。
1.增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像）、邻近器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。
2.MRI除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰显示胰周淋巴结和肝内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT检查。磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholaniopancreatography，MRCP）与MRI薄层动态增强联合应用，有助于明确胰腺为囊性还是实性病变（尤其是囊腺瘤、导管内乳头状瘤等的鉴别诊断），并进一步明确胰管、胆管的扩张及受累情况，诊断价值更高。
3.正电子发射断层显像-X线计算机体层成像（positronemissiontomography-