如何处理急性重症胰腺炎的危重患者
ElisabethDeWaele,ManuL.N.G.Malbrain,andHerbertD.Spapen重症一隅翻译组：严巧锋邓彪
目的
对关于ICU急性重症胰腺炎患者的管理的最新文献进行回顾
最新发现
SAP是一种具有高死亡率和致残率的重大疾病。近期的研究提倡充分的风险评估和严重程度预测（包括腹内压监测），液体复苏优先平衡晶体液，不提倡预防性抗生素的使用，早期发现和治疗胰腺外真菌感染是必要的。在胆管阻塞或者胆管炎情况下推荐紧急逆行胰胆管造影（在确诊24-48小时内），皮质醇类固醇治疗（主要是地塞米松）可以减少外科干预几率、住院时间和死亡率。腹膜灌洗可以显著降低死亡率和致残率。血液净化可能获益，但需更多的研究进一步证实其有效性。推荐肠内营养使用标准的聚合物配方且早期可通过鼻空肠管喂养，但是比起肠外营养并没有提高生存率。益生菌可能获益，但没有明确的推荐。
总结
SAP需要多模式的管理，尤其强调监测、充分液体复苏、避免预防性抗生素使用，病因诱导程序或治疗，以及器官支持。在早期肠内营养中，益生菌也占有一席之地。
关键词
腹内压急性胰腺炎液体复苏ICU监测营养
介绍
重症急性胰腺炎(SAP)是一种常见的疾病，有许多可能的原因和并发症。在严重坏死情况下其死亡率从18%-82%不等。在欧洲，酗酒仍然是主要原因(43%)，其次是胆道阻塞(33%)，这可能会影响超过一半的非酒精摄入患者。胰腺坏死并发感染与高死亡率密切相关。SAP的治疗需要采用多模式和多学科的方法，包括胃肠科医生、腹部外科医生和重症医师等学科的医生。这篇综述将总结最近的进展。
病理生理学
SAP起源于局部胰酶的激活，随后炎症升级为一种剧烈的全身炎症，从而导致组织损伤和器官衰竭。早期和晚期器官衰竭的发生涉及不同的机制，早期器官衰竭(24-72小时内)主要由与严重脓*症相似的无菌性全身性炎症所主导，由肠道(细菌易位增加粘膜通透性)和脂肪组织(促炎细胞因子和介质的分泌)驱动。这一过程的关键决定因素是局部和全身血流动力学紊乱、毛细血管渗漏伴水肿、凝血障碍和心肌抑制。晚期器官衰竭(超过2周)与脓*血症和继发于细菌或真菌侵入坏死的胰腺组织或胰周积液的感染并发症有关。
要点：
?急性重症胰腺炎的治疗基于快速的液体复苏，足够的平衡晶体液摄入的同时，防止液体过负荷。
?腹内压的管理势在必行。
?SAP具体类型需要具体的治疗（胆管阻塞可行逆行胰胆管造影，高甘油三酯相关胰腺炎可使用贝特类药物，胰岛素/肝素和血浆置换）。
?不提倡预防性使用抗生素。
?早期肠内营养推荐使用标准聚合物配方和益生菌。
风险评估及严重程度预测
风险评估和严重程度预测的工具量表令人印象深刻。最近的研究结果表明，体重不足或超重、器官衰竭的发展或持续，以及生物标志物(如细胞因子水平)的评估，可能有助于进一步提高对高危患者的识别。然而，没有哪种单一的工具量表能完美评估，也没有一种工具量表被证实能够准确区分中度重症胰腺炎和SAP。大多数工具量表都不能很好地预测器官衰竭、感染坏死或预后的发展。红细胞分布、肌酐和白蛋白是死亡率的早期指标。非感染性胰腺外并发症的患者，尤其是需要透析的急性肾功能衰竭患者死亡率更高。
治疗
静脉补液管理
血管内低血容量和大量的第二、三间隙液体的潴留导致循环衰竭，特别是肾衰竭，同时也损害胰腺(微)循环，并增加了发展至胰腺坏死的风险。直到今天，大容量液体复苏仍被推荐(即建议在24小时内使用毫升)。然而，过多的液体摄入可能带来的风险大于益处(肺水肿、腹腔内高压等等)。最近一项关于脓*症患者液体管理的国际审计显示，ICU入院后第3天(而不是第一个24小时)累积液体平衡较高与死亡率风险增加独立相关。
液体的选择主要根据脓*症和脓*症休克患者的近期研究数据决定的。值得注意的是液体选择从生理盐水向“平衡”晶体(林格氏乳酸盐或等离子体裂解液)的转变，以及由于肾*性风险增加而放弃羟基乙基淀粉溶液。林格氏乳酸溶液已被作为首选的复苏液，因为它可能降低胰酶活性和减少酸中*。然而，在伴有肝功能衰竭和乳酸清除率受损的患者中，它可能在较高比例下导致乳酸水平升高。因此，乳酸会丧失作为组织低灌注或氧输送/耗氧量不匹配的替代参数的可能。从而导致其他如等离子体裂解液等平衡液可能是首选。推荐剂量为5-10毫升/公斤/小时，只要患者的容量状况得到及时和充分的评估，在头24小时内按-毫升/小时速度进行液体复苏。
最近，我们将液体视为药物的观念发生了典型转变:临床医生应该意识到液体治疗的四个阶段，并了解复苏、优化、稳定和疏散的概念。经过初步复苏后，一些SAP患者可能需要积极的反向液体复苏，以避免液体超负荷对器官功能(主要是肾脏)造成的损害。
监测
如前所述，长期以来，目标导向的液体复苏一直是首选的策略，然而，由于缺乏证据、明确的目标和工具来指导复苏，故一直未被充分执行。充盈状态的评估很重要,诊断不仅应根据临床参数(低血压、皮肤瘀斑,毛细血管再充盈时间延长),还包括生化(红细胞压积的升高、白蛋白水平、血尿素氮、乳酸),放射性计算机断层扫描或超声波(腹水、肠道和组织水肿、积聚、脓肿、出血、坏死),血液动力学(平均动脉压降低、中心静脉压升高或肺毛细血管楔压升高），高级监测(全心舒张末期体积降低、心脏指数升高、血管外肺水增加、脉压变化、每博输出量变化)、一些新技术(生物电阻抗分析、电阻抗断层扫描、同位素技术对总血容量评估)。临床医生应该意识到，在SAP患者中，基于压力的预负荷参数可能被错误地累加，因此不再反映真实的充盈状态。如作为触发的整体舒张末期容积和作为安全参数的血管外肺水，在重症胰腺炎患者中可能更好。
抗生素
胰腺和胰腺外感染常常使SAP复杂化。氟喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑和第三代头孢菌素是能够充分穿透感染坏死区域的抗生素，因此可能有助于降低感染风险。预防性抗生素治疗不能预防无菌性坏死的感染，也不能影响(围手术期)胰腺坏死的发生、单个或多个器官衰竭、住院时间和死亡率。抗生素预防的时机很重要，如果在出现症状后72小时内或入院后48小时内使用抗生素的病例中，将死亡率与对照组相比，抗生素组感染胰腺坏死的发生率明显降低。
三分之一的SAP患者会发生胰腺外感染，最常见的是菌血症和肺部感染。早期发现和适当的抗生素治疗是确保恢复到最好状态的必要条件。
真菌，主要是念珠菌，在胰腺坏死和假性囊肿的患者中感染是很常见的。延长广谱抗生素治疗和延长ICU住院时间与真菌感染风险增加有关。
内镜逆行胆管造影
一般来说，SAP主要是对症治疗，而不是病因治疗，只有胆源性胰腺炎的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)例外。胆石会卡在vater壶腹部，胆道引流不通畅，从而导致胰腺内压增加和胰酶活性增强。ERCP引导下的括约肌切开术和取石术解决了这一损害过程。紧急ERCP(诊断后24-48小时内)适合在出现胆管炎时或在无胆管炎的持续性胆道梗阻情况下。ERCP后住院时间明显缩短，但死亡率无差别。进行急诊ERCP的患者与保守治疗者相比，单个或多个器官衰竭、坏死性胰腺炎或感染性胰腺坏死的发生率并无差异。
降低甘油三酸酯水平
重度高甘油三酯血症是全球SAP第三大病因，HTG相关SAP的治疗本质上依靠迅速降低高甘油三酯水平。贝特类仍然是重度HTG治疗的首选药物(甘油三酯水平mg/dl)，烟酸、他汀类和OMEGA3作为辅助治疗。
除了这种药物治疗，胰岛素、肝素和血浆置换被认为是潜在的治疗手段。胰岛素通过提高脂蛋白脂肪酶活性和加速乳糜微粒的分解来降低甘油三酯水平。肝素通过促进内皮细胞中脂蛋白脂肪酶的释放来降低甘油三酯的浓度。联合胰岛素、肝素治疗可在1天内将甘油三酯水平降低50%。
血浆置换法能在启动后数小时内从循环中彻底清除甘油三酯和乳糜微粒。此外，血浆置换通过消除促炎细胞因子和介质来调节炎症级联反应。
一项比较血浆置换与保守治疗的前瞻性研究显示，两者死亡率无差异，这可能是因为血浆置换延迟。然而，一项大型回顾性研究发现，早期(36h)血浆置换与晚期血浆置换相比，死亡率也无明显差别。
药理干预
对包括名SAP患者在内的6项随机对照和中国独家试验的荟萃分析显示，皮质类固醇治疗(主要是地塞米松)减少了手术干预的机会、住院时间和死亡率。自从“维生素S”(类固醇)和维生素C试验用于治疗严重脓*症和脓*症休克发表以来，一直有很多争论。危重症相关皮质类固醇激素不足的存在可能确实造成了影响，未来更大规模和持续时间的试验应进一步探讨类固醇对SAP的影响。
然而,最近一次的Cochrane系统回顾探索了辅助药物治疗，包括抗氧化剂,抑肽酶,阿托品,降钙素,西咪替丁,EDTA,加贝酯,胰高血糖素,非甾体类抗炎药物,奥曲肽,奥芬,益生菌,激活蛋白C、生长抑素、生长抑素和奥美拉唑、生长抑素和乌司他丁、胸腺素,乌司他丁这些，得出的结论是,以上任一治疗方法都无法改善临床疗效和生存率。局部动脉灌注蛋白酶抑制剂对SAP也无明显疗效。
腹膜灌洗
数据是相互矛盾的。之前的一项荟萃分析比较了例SAP患者的腹腔灌洗与保守治疗，发现两者在死亡风险和并发症方面没有显著差异。最近一项包括名患者的荟萃分析显示，腹腔灌洗显著降低了的发病率和死亡率。腔内腹膜后内窥镜检查在感染的胰腺坏死治疗中也被认为是一种侵入性较低的技术(与开腹手术相比)。
体外技术
血液滤过可选择性地消除促炎物质，更好地控制体液平衡，从而对SAP的进程产生有利的影响。几项小型研究对SAP患者连续高容量血液滤过(HVHF)与常规治疗进行了比较，结果显示，患者的血清生物学参数、器官衰竭和死亡率均有显著改善。联合血液净化技术(如HVHF和血液灌流)可能提供一个更有效的两步方法，但仍缺乏研究。在SAP的设置中，细胞吸附治疗(单独或联合持续肾脏替代治疗)也可能起到减弱细胞因子风暴的作用。
营养干预
SAP患者早期肠内营养得到欧洲临床营养与代谢学会最近发布的ICU临床营养指南的认可。疾病严重程度评估必须指导营养治疗。ICU入院后24-48小时内，应以较低的速度开始肠内营养,之后慢慢增加至目标注入率。这一策略将提高耐受性，将肠梗阻的风险降到最低，并已证明对儿童急性胰腺炎有益。
营养方案的结果因研究而异。肠内营养确实能减少感染，但最近的一项荟萃分析显示，肠内营养对死亡率没有影响。肠内营养改善预后的数据主要来自于肠内营养与肠外营养的比较研究。SAP发病1周后应考虑肠外营养，或根据欧洲ICU指南在个体基础上尽早考虑肠外营养。
美国肠内和肠外营养学会建议使用鼻肠管进入重症胰腺炎患者的胃肠道，并在不耐受胃饲的情况下进行更远侧的输注。有时，鼻窦-胃管-空肠定位比鼻窦-胃管定位更可取。超声引导下放置鼻空肠管是一种安全、快速的方法，成功率高达93%，有些作者允许在有肠鸣音时吃高热量的食物。
标准的聚合物配方是被推荐使用的，同时美国指南推荐益生菌(乳酸菌)的使用。尽管荷兰的一项试验报告了死亡率的增加，但在荟萃分析中，益生菌已被证明可以减少感染和住院时间。
正确实施严格的SAP管理可以降低死亡率。最近的一项研究表明，这样能减少抗生素的使用和增加肠内营养。
腹部压力监测和干预
SAP是引起IAH和腹腔间室综合征(ACS)的主要原因之一。诱发因素包括毛细血管渗漏、大量液体复苏、腹腔容积增加(胰腺水肿、出血或坏死)合并肠梗阻。因此，腹腔间间室协会提倡对SAP患者进行连续的腹腔内压力(IAP)监测。
膀胱压力测量是金标准，应在呼气末患者完全仰卧位时进行，在腋窝中线与髂嵴相交的水平上。对于IAH2级及以上(IAP15mmHg)的患者，应采取相应的医疗管理策略以减少IAP。这些包括腹壁顺应性的优化，腔内内容物的排出，游离腹水的排出，良好的液体管理和避免液体过负荷，优化终末器官的灌注，对于IAH而言，（ThekidneysareconsideredthecanaryinthecoalmineforIAH肾脏被认为是煤矿中的金丝雀）肾脏通常是当IAP超过15-20mmHg时第一个器官衰竭。在ACS中应尽可能避免手术减压(IAP20mmHg，新发衰竭)，原因是继发性感染、肠外瘘及（frozenabdomen）冰冷腹的风险。
腹内高压的治疗
结论
SAP的特点是暴发性炎症，引起局部和远处组织损伤，最终导致器官衰竭。死亡率虽在下降，但仍然很高。大容量复苏提倡作为初步治疗，但应权衡液体过负荷的可能存在的负作用。IAP监测(经膀胱)是应坚决执行的。高级容量动态监测优于传统的气压预负荷指标以指导液体治疗。预防性抗生素治疗是不提倡的，但早期发现和治疗胰腺外和真菌感染仍然是必要的。胆管炎或持续胆道梗阻时应立即行ERCP检查。贝特类药物、胰岛素、肝素和血浆置换在HTG相关SAP中属于是有效的治疗手段。类固醇、血液滤过和腹腔灌洗是很有前景的辅助治疗方法，但还需要进一步的研究证实。早期胃肠喂养聚合物配方和益生菌是推荐的。IAH对终末器官功能的损害应该通过内科治疗来避免，而不是通过外科治疗，应对症治疗，而非病因治疗。
所述内容仅代表作者观点！文献、图片均来源co-criticalcare所述内容仅代表作者观点！鉴于译者水平有限