克罗恩病的规范化诊断
李玥
医院
医院IBD中心专家团队，录制了“炎症性肠病（IBD）的规范化诊断和治疗”系列课程，已经上线播出。
该课程从临床规范的角度，为广大基层医生和公众普及克罗恩病和溃疡性结肠炎的诊断和治疗知识。
今天带来课程第二讲，李玥教授讲解“克罗恩病的规范化诊断”。
下面请看“情报官”的听课笔记
克罗恩病是炎症性肠病的一种，炎症性肠病分为溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）、和兼具有UC和CD病理特点的未定型结肠炎。
一、克罗恩病的发病率
克罗恩病的发病率在我国逐年上升。
我国的流行病学研究显示，广州CD的发病率为十万分之一，UC为十万分之二。
北方IBD的发病率相对南方低一些。黑龙江CD的发病率为十万分之0.13，UC的发病率为十万分之1.64。
二、克罗恩病的病因
克罗恩病的病因目前尚不明确，是多因素共同作用的结果，包括：遗传因素、环境因素和免疫相关因素。
三、克罗恩病的临床表现
克罗恩病是一种胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末端回肠和邻近结肠，但消化道各段均可受累，病变呈跳跃式或节段性分布。
克罗恩病大多起病隐匿，缓慢渐进。早期症状不特异，诊断困难。从发病到确诊往往需要数月至数年。
病情活动期与缓解期交替，少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。
常见的临床症状有：腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛周病变、体重下降、儿童生长发育迟缓。
克罗恩病除了消化道表现外，还会有肠外表现。
CD肠外表现包括：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发型溃疡、骶髂关节炎、强制性脊柱炎和原发性硬化性胆管炎。
三、克罗恩病相关实验室检查
实验室检查主要是评估炎症程度和营养状况。
检查项目包括：血常规、生化学检查、血清白蛋白水平、肝肾功能、粪钙卫蛋白以及抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等。
四、克罗恩病的内镜检查
结肠镜：诊断CD首先需要完善结肠镜检查。评估回肠末端、全结肠、直肠和肛周病变。
胃镜：应列为常规项目，尤其是有上消化道症状、儿童、IBD类型待定患者。
小肠评估：
胶囊内镜：可以发现早期黏膜病变，但需警惕胶囊嵌顿。
气囊辅助小肠镜：协助诊断（组织病理）、内镜下治疗。
典型CD内镜下表现：节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，特征性的内镜表现为非连续性病变，纵行溃疡和卵石样外观。
五、克罗恩病的影像学检查
CTE/MRE：评估小肠病变。包括病变范围、严重程度、并发症（狭窄、瘘管、脓肿）
CTE：快速、普及型高、放射暴露，推荐用于活动期诊断
MRE：无放射暴露、耗时、普及性低、推荐用于疾病监测
口服小肠造影、钡灌肠：
口服小肠造影：肠腔狭窄的动态观察
钡灌肠：存在肠道狭窄内镜无法通过者
经腹肠道超声
方便、无创，但对操作者经验要求高。
可评估活动期/缓解期，病变范围、严重程度、并发症；
体胖者盆腔深部肠管观察受限。
六、克罗恩病的组织病理学检查
取材要求：多段取材（病变部位和非病变部位、多点活检）。
大体表现：节段性、纵行溃疡、卵石样外观、肠系膜脂肪包绕病灶、肠壁增厚或狭窄。
镜下表现：透壁性炎症、聚集性炎症分布、粘膜下层增厚、裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿、粘膜下纤维增生和神经节炎。
七、克罗恩病的诊断
临床疑诊：出现腹痛腹泻的临床表现。并发症：瘘管/腹腔脓肿/肠狭窄。肛周病变：脓肿/瘘管/皮赘/肛裂。有些患者合并肠外表现。
临床拟诊：结肠镜/小肠镜特征、放射影像特征（CTE/MRE）。
临床诊断：粘膜活检CD的特征、除外结核。
病理确诊：手术切除标本病理特征。
临床确诊：无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月。
八、克罗恩病的疾病评估
1.临床类型：蒙特利尔临床评分
2.疾病严重程度：
临床采用简化CDAI，科研多用bestCDAI以及内镜评分系统CDEIS、SES-CD。
简化CDAI计算法
BestCDAI计算法
3.肠外表现-并发症：
肠外表现：皮肤/关节/眼/肝胆/血栓栓塞。
并发症：瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变、消化道大出血、急性穿孔、癌变。
九、克罗恩病的鉴别诊断
1.与肠结核的鉴别诊断
肠结核：伴活动性肺结核，PPD强阳性，内镜：环形溃疡/回盲瓣固定开放，抗酸染色阳性，T-SPOT.TB，诊断学抗结核有效
结核和克罗恩病重要的鉴别点：
肠结核和克罗恩病重要的鉴别点：
患者的居住地/生存环境
T-SPOT的阴性预期值意义重大
高滴度T-SPOT有意义
胸部CT取代胸片
活检标本发现肉芽肿在结核更多见
积极与病理医生沟通
诊断性抗结核治疗（8-12周）
2.与肠白塞的鉴别诊断
肠道白塞病：全消化道受累，回盲部、食管为主。腹痛较突出，易合并出血、瘘管。口腔溃疡，外阴溃疡，有多系统受累表现。
结肠镜：边缘清楚、孤立性溃疡，病理：小血管炎。
诊断必要条件：反复口腔溃疡（超过3次/年）。下述条件至少符合2条以上：反复外阴溃疡、眼炎、皮肤损害、针刺反应
3.与淋巴瘤的鉴别诊断
淋巴瘤：出现发热，淋巴结肿大，病情进展快，诊断依赖于病理。
内镜表现：单发/多发溃疡，隆起性溃疡，胃皱襞增厚/结节样改变、内镜下大体结构消失，弥漫浸润性改变，息肉样改变。
淋巴瘤内镜下表现千变万化，需要依赖病理诊断。有时一次病理诊断并不足以确诊，需要多次病理。
4.与NSAIDs肠病的鉴别诊断
NSAIDs肠病：通常无症状，近端小肠病变更多见，也可累及回肠、右边结肠（回盲瓣）。常多发，反复溃疡可形成隔膜样狭窄，停药6-8周复查肠镜多可恢复。
老年人可询问用药史，加以鉴别。
5.与隐源性多灶性溃疡狭窄型小肠炎（CMUSE）的鉴别诊断
CMUSE的诊断标准：
持续消化道隐形失血，
多种检查手段提示存在小肠病变：环形/斜形分布溃疡，溃疡与周边黏膜界限清楚，形状呈地图样或线性，多发且相距常4cm，溃疡未达固有肌层，溃疡瘢痕。
6.与空肠弯曲菌感染的鉴别诊断
空肠弯曲杆菌感染的特点：
假性阑尾炎：出现腹泻前，临床表现类似急性阑尾炎
自近端向远端发展：空肠、回肠、盲肠、结肠
7.与耶尔森菌肠炎的鉴别诊断
耶尔森菌肠炎的特点：
流行病史：进食生/半生猪肉
假性阑尾炎表现：发热、右下腹痛、腹泻
其他：咽痛、反应性关节炎、结节红斑
平均病程：12-22天
诊断依赖于培养
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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