肝门部胆管癌患者，男性，61岁，梗阻性*疸。经双侧PTCD穿刺引流，口服胆汁一个半月，胆红素由大于umol/L降至50umol/L以下。
术前阅片提示肿瘤浸润的范围比较大，下端已超过胆囊管汇合部，到达胆总管，上端则左右肝管均已侵犯，但均未到达二级胆管分叉部，门静脉分叉部受侵，而通常最容易受侵的肝右动脉由于异位走行而没有受到侵犯。此患者肝右动脉从肠系膜上动脉起源，属替代性肝右动脉。术前三维重建，体积测定结果如图3，左半肝体积为ml，占全肝体积的40%，为临界状态。
图3
一般来说，这种类型的肝门部胆管癌，肿瘤非常容易侵犯肝右动脉，从肿瘤学角度考虑，一般以联合右半肝切除为宜。但此患者为替代型肝右动脉，术前可以明确此替代肝右动脉离肿瘤较远，无侵犯。此患者如行右半肝及全尾状叶切除则残余的左半肝体积处于临界状态，那么比较理想的手术方式应该是行联合左半肝及全尾状叶切除的肝门部胆管癌根治切除术，这样的话就不需要再行右半肝的PVE，也降低了由于PVE术后继续等待预留肝长大而导致肿瘤进展的风险。按照切除左半肝的思路，在手术一开始就可以直接从肝总动脉发出GDA后的部位结扎切断肝左动脉，这样就可以节省骨骼化肝左动脉的时间，这时只要保护好异位走行（也是容易发生损伤的因素）的肝右动脉，就可以快速的完成肝十二指肠韧带淋巴结的清扫，加快手术速度。
但事实上，肝门部胆管癌的手术有其复杂性，能否按照术前预想的那样去做还得取决于手术中的具体情况。肝门部胆管癌手术往往有一个较长时间的边清扫边探查的过程，经常在手术进行了2，3个小时后才能最后决定手术的方式，肝切除的范围。此患者手术当中的情况就很能说明这一问题。术前的规划固然是好的，但大量的肝门部胆管癌手术的经验告诉我们，虽然提前离断肝左动脉再进行肝十二指肠韧带淋巴结的廓清，有利于手术的快速推进，但手术到达肝门部时经常会有好多变数，这样做是有一定风险的，万一肝门部肿瘤无法切除，就没有了后路。因此，我们仍然还是稳扎稳打，由下到上的进行肝十二指肠韧带淋巴结的廓清，保护好肝动脉，并进行骨骼化处理。当手术进行到门静脉分叉部时，发现肿瘤对门静脉分叉部前壁有侵犯，并侵及门静脉左支，由于侵犯的范围比较局限，只做了门静脉壁的局部切除修补就度过了第一个难关，这时基本认定切除左半肝是可行的，便离断了门静脉左支。但在继续手术，解剖右肝门的过程中发现，门静脉右支被肿瘤侵犯的范围更大，并且无法分出足够的长度用于门静脉的切除吻合重建，这就让行门静脉右支切除吻合重建，保留右半肝的手术规划无法实现了。在这种情况下，我们必须对手术的方向有所调整。根据我们的手术经验，综合患者肝脏的质地，淤胆情况考虑，预留左半肝的话，残留肝体积应该是够的。从肿瘤学和手术治疗的根治性考虑，我们决定改行右半肝及右尾状叶的切除（保留左尾状叶），为了确保残余肝体积，也没有再常规的行S4b肝脏的切除。虽然切除S4b肝脏有利于胆肠吻合，但在这种情况下，优先考虑的是剩余肝体积，手术的安全性以及术后能否顺利恢复，而非手术的便利性。随后我们做了门静脉左支和门静脉主干的吻合重建，切除了右半肝及右尾状叶，达到了no-touch和en-bloc肿瘤切除的目的。这种根据术中发现调整手术方案的临机决断得益于大量的手术经验，也得益于在手术前期我们保留了肝左动脉。如果图手术方便，在手术一开始就离断了肝左动脉，那么在手术后期再行门静脉和肝动脉双吻合，手术的风险会大为增加，非常不利于术后的恢复。毕竟肝动脉吻合的风险更多，难度更大。
术后我们重新用量杯测定了切除部分的肝体积，大概为ml，这和三维重建提供的数据有较大的出入，这一点也提示我们，再先进的影像学技术都得和手术者的手术经验结合在一起。
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