超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种简单方便的置管技术，是各种原因引起的胆囊炎、胆管炎及胆道梗阻的快速减压方法，亦可用作胆囊内溶石及取石的途径。
患者男性，64岁，发热伴右上腹持续疼痛，超声提示：胆囊大小11.2*4.2cm，形态饱满，囊壁增厚，胆囊周边可见少许细线状液性暗区（图1），临床诊断为：急性胆管炎，胆囊肿大，予行超声引导下胆囊造瘘术（图2）。术后超声提示：胆囊缩小，囊内引流管位置正常（图3），综合评估患者情况后行腔镜下胆囊切除术。
图1
图2
图3
操作方法（1）术前准备：超声检查明确胆囊增大程度、胆囊周边有无渗液，周边有无重要结构或大血管走行，确定穿刺点及穿刺路径。术前完善实验室检查（血常规、凝血功能、肝炎全套、梅*艾滋病*检测及肝肾功能等），签署知情同意书，如患者不能主动配合，需术前予以镇静。穿刺器具通常选用6-8F带侧孔猪尾巴导管，备18GPTC穿刺针、导丝、扩张器、引流袋等。
（2）操作步骤：选择清晰显示胆囊长轴的体位（多选择仰卧位或右前斜位），常规消*铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。采用一步法操作者在超声实时引导下用穿刺套管针经皮经肝及胆囊床穿入胆囊内，退出针芯，固定支撑管将引流管推至指定位置，拔出针芯及支撑管，固定导管（图4-5）。
图4
图5
采用Seldinger法操作者在超声实时引导下将PTC针经皮经肝及胆囊床穿入胆囊内，退出针芯，沿针鞘置入导丝，拔出针鞘，沿导丝置入扩皮器扩张通道后拔出扩皮器，沿导丝置入引流管，待引流管到指定位置后拔出导丝，固定引流管（图6-8）。
图6
图7
图8
（3）术后评估：超声腔道造影可以有效评估引流管是否在位及周边有无渗出，取50ml针筒抽取声诺维溶液0.5ml稀释至50ml，进入造影模式，经引流管缓慢注入1-5ml稀释的造影剂，观察引流管是否通畅，引流管末端是否在位，确认后继续注射10-20ml，观察造影剂有无外溢（图9-10）。
图9
图10
适应证（1）急性胆囊炎因年老体弱或其他严重脏器功能异常不能耐受外科手术者；
（2）胆总管下段梗阻伴胆囊肿大，无法手术治疗或经胆道引流失败者；
（3）妊娠期急性胆囊炎可以先行PTGD缓解症状，待产后择期手术切除胆囊；
（4）急性胆囊炎、胆囊肿大有穿孔风险者。
禁忌证1
凝血功能障碍者；
2
大量腹水者；
3
慢性胆囊炎伴囊壁纤维化及钙化严重者；
4
胆囊充满型结石或胆囊腔过小者；
5
无安全穿刺路径者；
6
超声无法清晰显示胆囊者。
注意事项1
根据患者胆囊的位置选择进针点，理想的进针途径为经右肋间腹壁、右肝前叶、胆囊床进入胆囊腔内（以胆囊中下1/3处进入囊腔为宜）；2
进针方向与胆囊床尽可能保持垂直，二者之间夹角不宜过小，以免由于胆囊床韧性较大致穿刺针改变方向；3
当胆囊位置较低，大部位于肋缘下，可考虑经胆囊底部距腹壁最近处进针，但胆漏和脱管风险较高，需慎用；4
术后应严密观察患者生命体征，如有出血及胆漏及时跟进处理。超声引导下胆囊穿刺置管引流术具有方便快捷，创伤较小，效果明显，并发症少等优势，部分患者经置管后可痊愈，部分患者经处理度过急性期，为后期择期手术创造条件，是不能耐受或暂时不宜外科手术的因各种原因导致胆囊肿大患者的首选治疗手段，医院超声科自年开展该项技术以来累计完成余例胆囊造瘘术，取得了良好的效果，值得推广应用。
转载声明：版权申明
文章来源：浙江介入超声作者：方建华
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