知识点提要：
根据《抗菌药物临床应用指导原则（版）》：
关节置换成形术等骨科手术予头孢唑林钠、头孢呋辛钠预防感染。清洁手术、清洁-污染手术预防用药时间不超过24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
本期案例用药讨论收获：患者D6（下文中将入院日期10月22日计为D1）行左侧人工股骨头置换术，予头孢西丁钠2g+NSmlbidiv(D6～D9)预防感染，D9改用头孢替安2g+NSmlbidiv(D9～D15)继续预防感染。D16出现伪膜性肠炎。此时应停用抗生素，并且应予甲硝唑0.4gtidpo或(和)万古霉素0.mgqidpo(10-14天)。实际上予左氧氟沙星0.2gbidpo(D16～D29)、头孢替安2g+NSmlbidiv(D18～D26)，可能使伪膜性肠炎加重，也可能造成患者发生肾衰竭及高钾血症。
一、病史介绍
患者女性，77岁，因左股骨颈骨折（GardenⅣ型）、脑梗塞、Ⅱ型糖尿病于D1入院。
二、临床经过
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患者入院后用药详情
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D1，予阿司匹林肠溶片mgqdpo(D1～D6)、复方利血平1粒tidpo(D1～D6)。
D6，全麻下行左侧人工股骨头置换术，术中失血ml，输注红细胞悬液ml，血浆2U，术后转入ICU监护。心电监护提示心率86次/分，血压/65mmHg。予头孢西丁钠2g+NSmlbidiv(D6～D9)预防感染；七叶皂甙钠20mg+NSmlqdiv(D6～D9)抗渗出；低分子肝素钙0.4ml每天1次皮下注射(D7～D15)(D19～D28)预防血栓。
D8，患者体温正常，肌酐μmol/L(45～84μmol/L)，钙2.03mmol/L(2.15～2.55mmol/L)，白细胞计数13.21×10^9/L(4.0～10.0×10^9/L)，血红蛋白87.0g/L(.0～.0g/L)，中性粒细胞百分率79.4%(50～70%)。再次给予输红细胞悬液2U。
D9，停头孢西丁钠，改用头孢替安2g+NSmlbidiv(D9～D15)预防感染。
D11，予氨氯地平5mgqdpo(D11～D29)。
D16，患者体温38.5度，饮食差，频繁腹泻，量少，诉会阴部疼痛不适，尿量少。予左氧氟沙星0.2gbidpo(D16～D29)，临时予吲哚美辛栓50mg一次纳肛。
D17，患者体温38度，饮食一般，诉肛门失禁，大便次数多。
D18，患者诉腹胀，肛门脱出，查电解质提示低钾，予氯化钾片0.5gtidpo(D18～D28)，螺内酯片20mgbidpo(D18～D29)、呋塞米片20mgbidpo(D18～D29)，头孢替安2g+NSmlbidiv(D18～D26)。
D19，患者气急，腹胀，体温37.1度，肌酐μmol/L(45～84μmol/L)，血气分析提示缺氧，代谢性酸中*，过度通气。DIC筛查未提示明显异常，普外科会诊考虑为腹式呼吸导致腹部不适，暂无特殊处理。呼吸科会诊予面罩给氧。
D22，患者神志清楚，体温36.3度，饮食一般，仍诉肛门失禁，大便次数多。予美洛昔康片7.5mgbidpo(D22～D29)止痛。中医外科会诊认为患者有手术禁忌，中医内科会诊后予中药帖14帖每天1次口服。
D25，患者神志清楚，体温36.5度，肛门脱垂好转，大便次数仍较多。
D27，临时予硫酸镁粉25g口服。
D28，患者神志清楚，体温36.0度，肛门脱垂好转，大便次数仍较多，会阴部肿胀。停低分子肝素钙，予阿司匹林肠溶片mgqdpo(D28～D29)。
D29，患者今晨出现腹胀，肛门停止排气，肠鸣音消失，脐周压痛。查白细胞计数30.67×10^9/L(4.0～10.0×10^9/L)，血红蛋白.0g/L(.0～.0g/L)，中性粒细胞百分率88.0%(50～70%)。钾6.5mmol/L(3.50～5.30mmol/L)，钠mmol/L(.0～.0mmol/L)，氯88mmol/L(98.0～.0mmol/L)。腹部B超示肠腔扩张，考虑麻痹性肠梗阻，予停止补钾、聚乙烯苯磺钠散降钾，清洁灌肠，临时予头孢替安4g一次静脉滴注。患者仍旧存在腹胀，呼吸急促，心率加快。消化外科会诊，予禁食、胃肠减压。ICU会诊认为存在严重感染，转ICU治疗。予头孢哌酮舒巴坦钠1.5g+NSmlbidiv(D29～D41)、氟康唑mgqdiv(D29～D39)。另外，予肥皂水灌肠，胃管内麻油或石蜡油注入，补液支持，纠正电解质紊乱。
D30，8:00，患者灌肠后解糊状便2次，腹胀及脐周绞痛好转。心电监护示HR80次/分，Bp94/50mmHg。查钠mmol/L(.0～.0mmol/L)，钾4.7mmol/L(3.50～5.30mmol/L)，肌酐μmol/L(45～84μmol/L)。胸片示慢性支气管炎伴少许感染，予万古霉素mg+NSmlqdiv(D30～D40)，粪隐血+++，停阿斯匹林肠溶片，予奥美拉唑钠40mg+NSmlqdiv(D30～D43)。
D31，患者大便3次，为*色稀糊便，肠鸣音可闻及3次/分。脐周压痛，钠mmol/L(.0～.0mmol/L)，钾4.1mmol//L(3.50～5.30mmol/L)。
D32，肌酐μmol/L(45～84μmol/L)，粪隐血+++。
D33，白细胞计数14.03×10^9/L(4.0～10.0×10^9/L)，中性粒细胞百分率82.5%(50～70%)，血红蛋白82.00g/L(.0～.0g/L)。
D35，患者解大便2次，为*色稀糊便，目前无明显腹胀，无脐周绞痛，无发热。肌酐μmol/L(45～84μmol/L)。
D37，患者大便通畅，粪隐血++，无明显腹胀，无腹痛，血气分析正常。
D39，肌酐μmol/L(45～84μmol/L)，白细胞计数9.36×10^9/L(4.0～10.0×10^9/L)，中性粒细胞百分率70.2%(50～70%)，血红蛋白82.0g/L(.0～.0g/L)。
D41，患者胃纳可，无腹胀，无脐周绞痛，大便通畅，无发热，粪隐血+，白细胞计数7.30×10^9/L(4.0～10.0×10^9/L)，中性粒细胞百分率70.1%(50～70%)，血红蛋白80.0g/L(.0～.0g/L)。转骨科普通病房。
D43出院。
三、病例用药分析
经讨论，D29患者发生麻痹性肠梗阻的可能因素：
(1)患者D29钾6.5mmol/L，存在高钾血症，可能使胃肠道平滑肌出现肌无力甚至肌麻痹［1］；
(2)予氨氯地平5mg每天1次口服(D11～D29)，氨氯地平可能拮抗肠壁细胞钙离子内流，减少肠平滑肌的兴奋性［2］；
(3)因基础疾病长期服用非甾体类抗炎药，入院后继续服用阿司匹林肠溶片和美洛昔康片，可能引起肠粘膜糜烂、溃疡，继而粘膜下层纤维增生变性，导致肠狭窄，影响肠腔内容物通过［2］；
(4)D27予硫酸镁粉25g口服，可局部刺激肠壁而影响直肠正常的反射，形成便秘继而发生低位性肠梗阻［2］；
(5)患者高龄，存在骨折、脑梗塞、Ⅱ型糖尿病等，因此不排除可能有肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹［3］；
(6)D37术后先后予头孢西丁钠2g+NSmlbidiv(D37～D40)、头孢替安2g+NSmlbidiv(D9～D15)预防感染。术后予抗菌药预防感染通常不超过48小时，实际上持续使用了9天。
D16患者体温38.5度，频繁腹泻，长时间预防性使用抗生素很可能发生了抗生素相关性肠炎。致病菌主要是艰难梭菌，应尽量停用抗生素，并且可予甲硝唑0.4gtidpo或(和)万古霉素0.mgqidpo(10-14天)［4］。实际上予左氧氟沙星0.2gbidpo(D16～D29)、头孢替安2g+NSmlbidiv(D18～D26)，可能使抗生素相关性肠炎加重(D30粪隐血+++可能与抗生素相关性肠炎加重有关)，引发麻痹性肠梗阻［3］。
经讨论，D29发生高钾血症的可能因素：
(1)患者肾功能不全进行性加重，使肾脏排钾不断减少［1］，加上予氯化钾0.5gtidpo(D18～D28)；
(2)患者存在比较严重的基础疾病，可能使组织破坏增加，钾从破坏的组织细胞中释放出来［1］；
(3)予螺内酯片20mgbidpo(D18～D29)、呋塞米片20mgbidpo(D18～D29)。对肾功能正常的心衰患者，饮食正常且无额外补钾的情况下，呋塞米：螺内酯=1:2对钾的影响最小［5］。实际上是1:1，加上患者肾功能不全进行性加重(D30肌酐上升到μmol/L)，发生了肾功能衰竭，可导致严重高钾血症。
经讨论，D30肌酐上升到μmol/L，发生肾功能衰竭的可能因素：
(1)予头孢替安2gbidiv(D9～D15)(D18～D26)4gqdiv(D29)，头孢替安每天最大剂量未4g，主要以原型经肾排泄，分泌在肾小管，最初使肾小管状缘微纤毛含量减少，继而微粒体肿胀坏死，其肾*性常在剂量偏大时容易发生(见哈药集团制药总厂药品说明书)。患者77岁高龄，又有肾功能不全，显然剂量偏大；
(2)予左氧氟沙星0.2g每天2次口服(D16～D29)，患者原先存在肾功能不全，可能使左氧氟沙星在肾脏蓄积并形成结晶，引起尿路刺激和阻塞，出现尿闭等症状，从而使肾功能恶化［2］；
(3)予美洛昔康7.5mg每天2次口服(D22～D29)、阿司匹林肠溶片mg每天1次口服(D32～D37)(D28～D29)，这两种药均为非甾体类抗炎药，抑制对肾脏有保护作用的前列腺素的合成，对肾功能造成损害［2］；
(4)予呋塞米20mgbidpo(1D18～D29)，与美洛昔康、阿司匹林合用，使患者因利尿剂脱水发生肾功能衰竭的可能性增加(见昆山龙灯瑞迪制药有限公司药品说明书)；
(5)患者存在2型糖尿病、糖尿病肾病等疾病基础，加上抗生素相关性肠炎加重产生细菌*血症，可对肾功能造成损害［6］。
四、总结
术后予抗菌药预防感染通常不超过48小时；发生抗生素相关性肠炎后应尽量停用抗生素，并且可予甲硝唑0.4gtidpo或(和)万古霉素0.mgqidpo(10-14天)；对肾功能正常的心衰患者，饮食正常且无额外补钾的情况下，呋塞米：螺内酯=1:2对钾的影响最小；头孢替安对成人败血症可增至一日4g，老年患者应按其肾功能减退情况减量；美洛昔康应避免与阿司匹林等非甾体类抗炎药合用。
未遵守上述用药注意事项，可能与患者病情恶化有相关性。
参考文献：
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6.叶任高、陆再英主编.内科学.第六版［M］.北京：人民卫生出版社，5，～
翟晓波主任药师
医院药学部主任
资深临床药师，成功主持研发“智能化用药监控警示互动系统”和“CPM-抗生素理想曲线版”并得到推广应用。
与医师讨论曾亲手诊治过的病例余例，揭示出使患者病情恶化、死亡背后存在的不合理用药的问题。
获年上海市十佳医技工作者称号。
出版原创专著《心血管疾病用药相关问题——病例与评析》2部。
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