清华大学医院
NO.1
病例资料
一般情况：患者男性，62岁
主诉：肤*尿*1个半月
术前治疗：PTBD（右后胆管），PVE（门静脉左支+右前支）
既往史：糖尿病
查体：肤目*染，余无特殊
实验室检查：
影像学检查：
多排CT上腹部CTA（优维显）
多排CT上腹部CTV（优维显）
PTBD（右后肝管）
PVE(门静脉左支+右前支)
三维重建
术前诊断：
肝门部胆管癌（Ⅳ型）
2型糖尿病
NO.2
手术解析
手术规划：
围肝门切除+左三区切除
右后肝管与空肠吻合
术前肝储备功能评估：：
Child评分：A级
基础肝病：无
TLV=ml，SLV=ml，FRL=ml
肝实质切除率62.3%，标化余肝率=0.50
手术关键点：
手术指征：
(1)偏左的肝门部胆管癌广泛浸润，已明显侵犯了右前叶胆管，若切断右前叶胆管已不可能重建，则有本手术的指征。
(2)另外，肝门型的肝内胆管细胞癌不但高度浸润了门静脉左支，而且也侵及右前叶门静脉分支与右后叶门静脉分支的分叉部时，只有合并切除门静脉的围肝门切除联合左三区切除是唯一的根治性切除手术。
本例患者为Ⅳ型肝门部胆管癌，肿瘤侵犯双侧二级胆管，无血管侵犯，围肝门切除联合左三区切除是唯一的根治性切除手术。
预留肝脏储备功能的评估和术前预处理：
(1)该术式预定切除的左半肝+右前叶+尾状叶要占全肝体积的65%~70%，因此术前应该同时栓塞门静脉左支和右前叶门静脉分支。
(2)按照名古屋大学的标准，右后叶体积占全肝体积的比值与ICG-K值的乘积需要大于0.05，故ICG-K值在0.13以上时一般可安全施行本手术。ICG-K值不足0.13时，要应用门静脉分支栓塞等方法使右后叶充分增生。
本例患者肝实质切除率62.3%，标化余肝率=0.50，因*疸原因未行ICG检查，但体积测算剩余肝体积足够。
切肝线的设定：
(1)部分患者在PTBD和PVE后在右前叶及右后叶间可以见到明确的分界线，如果患者有*疸，可以在超声引导下向门静脉右前支或右后支内注入吲哚菁绿或示卓安帮助确认肝表面的分界线和辅助引导肝实质离断的方向。
本例患者术中采用缺血线联合吲哚菁绿及示卓安设定切杆线。
肝实质离断平面的把握：
(1)离断方向的设定如下：在足侧从缺血线切向Rouviere沟的腹侧，在头侧从缺血线切向肝右静脉腹侧，而后沿着肝右静脉展开平面。肝实质分离到一定程度后，在足侧可以见到右后胆管与右前胆管的汇合部。进一步沿着门静脉右后支表面游离右后肝管，予以剪断，此时的操作要注意保护好肝右后动脉。
(2)可以上提先前预置的悬吊带，在下腔静脉右侧缘水平切开尾状突与右后叶间的肝被膜，朝向右后肝管断端位置离断肝实质；越过该位置后继续向头侧继续离断，与先前从缺血线切向肝右静脉的平面相汇合，交替向肝右静脉根部展开离断面，其间切断从右前叶汇入肝右静脉的分支。完成肝实质的离断后，使用切割闭合器离断肝左静脉及肝中静脉的根部，进一步离断肝短静脉后移走标本。
(3)右后叶肝断面上可以发现，从缺血线至肝右静脉再至下腔静脉右侧缘的离断面整体上为一折面，但是在头侧从缺血线切向肝右静脉的离断面为一凹面，这是由于门静脉右前支的外侧支大多会跨过缺血线与肝右静脉的连线凸入肝右静脉的背侧。
术中快速病理：
胆管远近端切缘：胆管壁组织，未见肿瘤浸润，详待石蜡
腔静脉旁淋巴结：淋巴结未见肿瘤性病变（0/3），详待石蜡
手术信息：
手术时间：14小时03分钟
失血量：ml
输血量：未输血
肝门阻断情况：门静脉阻断8次，时间约分钟
NO.3
术后情况
术后病理（ⅢAT3N0M0）：
（左三叶胆管8,9,12组淋巴结）肝门胆管细胞癌，腺癌，胆管型，中-低分化，肿瘤大小约3*2.5*2cm，癌组织累及左右肝管及肝总管，浸润肝管壁全层，并累及周围肝实质，浸润门静脉壁外膜层，可见神经侵犯，未见脉管内癌栓；胆总管切缘未见癌浸润（癌组织距胆总管切缘约4.5cm），6段肝管切缘未见癌浸润（癌组织距切缘约1.5cm），7段肝管切缘未见癌浸润（癌组织距切缘约1cm），肝切缘未见癌浸润
周围肝组织小叶结构完整，部分肝细胞於胆、伴变性坏死，伴胆栓形成，以3区为著，部分肝窦扩张充血，汇管区纤维组织及小胆管增生，可见多量急慢性炎细胞浸润，轻度界面炎
淋巴结未见癌转移：肝门周0/4、（13组淋巴结）0/1
（胆囊）慢性胆囊炎，胆囊颈淋巴结未见癌转移（0/1）
免疫组化：HepPar-1(-)、CK7(+)、CK19(+)、CK20(个别+)、MUC1(+)、MUC2(-)、MUC5AC(+)、MUC6(-)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、P53(+)、Ki-67(30%+)
上述内容仅代表专家个人的医疗临床和/或学术观点
不(得)用于对任何医疗服务或医疗产品的推广或推荐
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