#1
*疸的概述
*疸(jaundice)是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素（bilirubin）浓度升高所致。胆红素是临床上判定*疸的重要依据，亦是肝功能的重要指标。
正常血清总胆红素（TBil）：1.7-17.1mmol/L
总胆红素=直接胆红素+间接胆红素
直接胆红素（Directbilirubin,DBil）=结合胆红素
间接胆红素（Indirectbilirubin）=非结合胆红素直接胆红素（即结合胆红素）约占总胆红素的20%
另外，还有隐性*疸，假性*疸（胡萝卜素血症，胆红素水平正常）
#2
胆红素代谢
A.血红蛋白中的血红素氧化生成胆绿素,胆绿素代谢生成非结合型胆红素，与白蛋白形成复合物。
B.在肝脏中胆红素代谢分为三步：
1、摄取：非结合型胆红素-白蛋白复物到达肝细胞，胆红素解离并进入肝细胞。
2、结合：非结合型胆红素(间接胆红素)与葡萄糖醛酸结合生成结合型胆红素(直接胆红素)。
3、排泌：肝细胞将结合型胆红素排入胆汁
(1)是肝脏内胆红素代谢的限速步骤。
(2)如果排泌受阻，结合型胆红素将通过肝细胞窦膜回到血流中。
C.胆汁中的结合型胆红素通过胆管进入十二指肠，在小肠内不会被重吸收
1、可以以原型直接从粪便排出体外。
2、可以在结肠被细菌转化成尿胆原
(1)尿胆原可以重吸收进入门脉循环。
(2)部分由肝脏摄取再次排入胆汁。
(3)一小部分进入肾脏，通过尿液排出。
D.非结合型胆红素由于与白蛋白结合而不能经肾小球滤过，所以不会出现在尿中。
E.高胆红素血症时结合型胆红素可以经肾小球滤过,由尿中排出。
#3
*疸的鉴别诊断思路
Ⅰ.以非结合型胆红素升高（占总胆红素80%以上）为主的高胆红素血症
A.溶血性*疸
遗传性球形红细胞增多症
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）
自身免疫性贫血
异型输血后溶血
新生儿溶血症
恶性疟疾
B.无效造血（骨髓原位溶血）
维生素B12或叶酸缺乏
珠蛋白生成障碍性贫血
严重缺铁性贫血
C.药物和*物：利福平、利巴韦林、蛇*等
D.遗传性非溶血性*疸
Gilbert综合征
Crigler-Najjar综合征
E.其他：饥饿、心脏手术后*疸
溶血性*疸发生机制示意图
血中非结合型胆红素↑↑、尿胆原↑
血、尿中无结合型胆红素
Ⅱ.以结合型胆红素升高（占总胆红素50%以上）为主的高胆红素血症
A.肝细胞性*疸
病*性肝炎
酒精性肝病
自身免疫性肝炎
药物与*物
Wilson病、血色病
B.胆汁淤积性*疸
肝外胆管梗阻
(1)胆石症
(2)胆管炎、胆道蛔虫、胆道系统息肉
(3)肿瘤压迫或浸润：胰腺癌、壶腹周围癌、胆管癌、肝癌
(4)手术后胆管狭窄
肝内胆管梗阻
(1)肝内胆管泥沙样结石
(2)肝内胆管肿瘤浸润或癌栓
(3)华支睾吸虫病
非梗阻性胆汁淤积（肝内胆汁淤积）
(1)药物或*物
(2)酒精性肝病
(3)原发性胆汁性肝硬化
(4)妊娠肝内胆汁淤积
(5)遗传性肝内胆汁淤积
肝细胞性*疸发生机制示意图
血中非结合型、结合型胆红素均-↑↑
尿胆原、尿胆红素均↑
梗阻性*疸发生机制示意图
血结合型胆红素↑↑非结合型胆红素正常或↑
尿胆原检测不到、尿胆红素↑↑
#4
病例分析
王某，男性，19岁，间断右上腹不适、乏力2个月，加重伴皮肤恍然、巩膜*染3天。
患者近2个月每于劳累后觉右上腹不适、恶心，近3天加重，并发现巩膜、皮肤*染，尿色加深呈深茶色，无呕吐、发热，大便二天一次，*色成形，体重无明显变化。既往7个月前体检：BP/95mmHg，血ALT、胆固醇、尿酸升高，未诊治。不嗜烟酒，无输血史，1年前曾于诊所拔除智齿。近半年先后不规律服用数种“减肥药”。患者为大学一年级学生，同学中有1人半月前诊为“乙肝”体格检查：BP/95mmHg，身高cm，体重92kg。皮肤、巩膜*染，心肺（-）。腹软，无压痛，肝肋下2cm，轻触痛，脾肋下及边，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢不肿。
血常规：WBC6×/L，中性粒细胞72%，Hbg/L，PLT×/L。肝功能总胆红素（TBil）61μmol/L，直接胆红素（DBil）37umno/L，ASrU/L，ALTU/L，GGTU/L，ALPU/L，白蛋白（ALB）35g/L。凝血酶原时间（PT）11.4s。
请各位同学依据病史、体格检查、实验室及影像学检查，整理自己的诊断思路。
欢迎大家在