中国医药教育协会胃肠超声学组分享
壶腹周围癌作者：热西达杨欢贾志莺
单位：*医院
1.病史资料
患者，女，36岁，维吾尔族
主诉：以“持续性右上腹胀痛2个月，皮肤*染两周，外院诊断胰腺炎”入院
现病史：患者家属代述2月前因进食油腻食物后感恶心呕吐，并腹痛，呕吐物为胃内容物，医院，外院超声诊断为胆囊炎并胆囊多发结石，急性胰腺炎，胰腺假性囊肿，梗阻性*疸，给予对症治疗，近两日感腹痛加重，医院医院进一步治疗；为行进一步诊治，患者来我院，门诊以“急性胰腺炎”收住。病程中患者神志清楚，精神、睡眠、食欲尚可，否认性格、情绪明显变化，否认牙龈出血、否认咳嗽、咳痰、否认发热、乏力、盗汗、反酸，否认呕血，否认双下肢浮肿，大小便规律，否认消瘦、无体重下降。
既往史：平素健康状况体健，否认病*性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中*、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
2.体格检查
皮肤、巩膜*染，余心、肺、腹查体未见异常。
3.实验室检查
生化全项：总胆红素：.95umol/L，直接胆红素：.15umol/L，间接胆红素：90.8umol/L，总蛋白：59.12g/L，白蛋白：24.61g/L，球蛋白：34.51g/L，白球比值：0.71，谷丙转氨酶：.4IU/L，谷草转氨酶：.1IU/L，谷丙/谷草：0.61，碱性磷酸酶：.4U/L，谷氨酰转肽酶：.9U/L，岩藻糖苷酶：38.40U/L，血清胆碱酯酶：U/L，尿素：3.59mmol/L，肌酐：61.00umol/L，尿素：3mmol/L,肌酐：43.00，葡萄糖：9.35mmol/L，总胆汁酸：76.60umol/L,C反应蛋白：33.00mmol/L.
肿瘤标志物：癌胚抗原：1.67ug/l，糖链抗原19-9:.42U/ml，糖链抗原：30.4U/ml，甲胎蛋白：1.18ng/ml，糖链抗原72-4：10.U/ml。
血常规：无明显异常。
4.影像学检查
入院后行腹部超声及静脉造影检查
图1胆总管全程扩张，内径约1.5cm
图2胰腺图像主胰管扩张
图3胆总管末端十二指肠降部水平壶腹区探及实性低回声结节
图4壶腹区结节与胆总管下段图像
图5胰腺前上方探及条形低回声区
图6腹膜后淋巴结肿大
图1-图6显示：胆总管全程扩张，内径约1.5cm，内透声差，呈细密低回声，胆总管末端十二指肠降部水平壶腹区可见一大小约2.2x2.0cm的实性低回声结节，形态尚规则，边界不清，内部回声尚均匀，CDFI：未见明显血流信号。胰腺前上方探及条形低回声区，范围约6.0x1.3cm，界清，尚规则，内回声欠均，未见血流信号。后腹膜探及数个肿大淋巴结回声。
图7十二指肠降部壶腹区实性结节动脉期呈快速均匀高增强
图8十二指肠降部壶腹区实性结节静脉期呈持续稍低增强
图9胰腺前上方低回声病灶周边呈环状高增强病灶内呈无增强
图7-图9显示：十二指肠降部壶腹区实性结节动脉期呈快速均匀高增强，静脉期呈持续稍低增强，低于胰腺实质。胰腺前上方探及条形低回声区动脉期周边呈环状高增强，病灶内大部全期呈无增强。
超声检查示：
肝脏大小形态正常，包膜光整，实质回声分布均匀，未见占位性病变，血管纹理显示清晰，肝内胆管扩张，肝左叶三级胆管宽约0.4cm，肝右叶三级胆管宽约0.6cm。
胆囊大小约9.7x4.5cm，壁厚、毛糙，厚约0.5cm，胆囊内透声差，内见胆泥低回声沉积，后方不伴声影，随体位改变移动。胆总管全程扩张，内径约1.5cm，内透声差，呈细密低回声，胆总管末端十二指肠降部水平壶腹区可见一大小约2.2x2.0cm的实性低回声结节，形态尚规则，边界不清，内部回声尚均匀，CDFI：未见明显血流信号。
脾脏大小、形态未见异常，被膜光滑、完整，脾实质内未见占位性病变回声，脾周探及条形液性暗区，宽约0.2cm，内透声差。
胰腺大小、形态未见异常，边界清晰，内部回声均匀，主胰管均匀性扩张，内径约0.28cm，内未见异常回声。
胰腺前上方探及条形低回声区，范围约6.0x1.3cm，界清，尚规则，内回声欠均，未见血流信号。
后腹膜探及数个肿大淋巴结回声，大者约1.5x1.0cm，皮髓质分界不清，未见血流信号。
超声造影检查示：于（左）肘静脉注射造影剂1.5ml，十二指肠降部壶腹区实性结节动脉期呈快速均匀高增强，达峰后开始消退，静脉期呈持续稍低增强，低于胰腺实质。胰腺前上方探及条形低回声区动脉期周边呈环状高增强，内可见少量条索状增强，静脉期病灶周边呈稍高增强，病灶内大部全期呈无增强。
超声提示：
十二指肠降部水平壶腹区占位造影后考虑：壶腹周围癌可能；
肝内外胆管扩张
主胰管扩张
腹膜后淋巴结肿大
胰腺前上方低回声区（提示：局限性积液可能）
胆囊增大、胆泥沉积
脾周少量积液
图9
图10
图9、图10显示：壶腹区见不规则软组织结节影，界欠清，范围约1.6x1.4cm，呈不均匀中度强化，主胰管扩张，胰周、脾肾间隙见不规则低密度影包绕，似呈轻度强化，肝内、外胆管明显扩张，以胆总管扩张为著，胆囊增大，壁增厚，腔内密度增高，局部可见条片状更高密度影。
CT提示：
壶腹区肿块，考虑恶性肿瘤（壶腹癌？），致以上肝内、外胆管及主胰管扩张、胆囊增大
胰周、脾肾间隙周围低密度影，考虑1、炎性渗出；2、腹膜转移待排
胆囊炎并泥沙样结石
图11
MRI：
壶腹部结节，考虑壶腹癌继发梗阻性胆管、胰管扩张
胆囊炎并胆结石
肝门区淋巴结肿大
胰腺周围、胃周、左肾周条片状异常信号，炎性渗出可能
5.病理诊断
病理提示：十二指肠乳头腺癌，低-中分化。
6.临床诊断：十二指肠乳头腺癌
7、讨论
本文中病例患者出现腹痛、皮肤巩膜*染，外院超声诊断胆囊肿大、胆囊结石、肝内外胆管扩张、胰腺假性囊肿，以急性胰腺炎收入院，入院后病人血液指标提示患者肝功能异常，肿瘤标记物异常，行超声检查后发现肝内外胆管扩张、胆囊肿大、主胰管扩张、胆总管末端十二指肠降部水平壶腹区实性占位、胰腺上方异常低回声区，超声提示为壶腹周围癌并胰腺周围局限性积液。分析该病人临床表现及血液指标，首先应考虑胆道梗阻性疾病的可能，此病在临床上十分常见。梗阻性*疸是指肝内外胆道完全或不完全梗阻时，胆汁排泄受阻，而使血清内结合胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成*色，属于胆汁淤积性*疸。正常人血清总胆红素少于17.1μmol/l，当血清胆红素多于34.2μmol/l时，即可出现*疸。梗阻可发生在胆汁排出通道的任何部位，以胰头区和肝外胆管最为常见。引起阻塞性*疸的病因比较复杂，可分为良性胆道梗阻性疾病和恶性胆道梗阻性疾病。良性梗阻性疾病主要有胆管结石、胆管憩室、胆管炎、手术后胆管狭窄、先天性病变等；恶性梗阻性疾病主要有肝内胆管细胞癌、肝门胆管癌、胆囊癌、中下段胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌、胰头癌等，此外转移性淋巴结压迫或侵犯胆管也可导致胆道梗阻，术前正确判断梗阻的部位及原因，对于临床治疗方法的选择和预后的评价，具有极其重要的意义［1］。由于胆道梗阻性疾病多样性，且局部解剖结构复杂，因此胆道梗阻性疾病的诊断也较复杂。目前胆道梗阻性疾病的诊断主要依靠病史、生化检查及影像学检查［2］。本例疾病经常规超声及静脉造影后初步诊断为恶性梗阻性疾病壶腹周围癌，后经手术得以证实。壶腹周围癌（Periampullarycarcinomas，PACs），是消化系统较少见的恶性肿瘤，约占消化道恶性肿瘤的5%。PACs是指Vater壶腹周围2cm范围以内的恶性肿瘤，包括十二指肠乳头癌、胆总管下段癌、壶腹癌和胰头癌。因局部解剖结构复杂、症状隐匿，早期诊断困难［3］。常规超声常作为壶腹部周围癌的初筛手段，壶腹周围癌的超声声像图表现有：壶腹区的实性肿块，大多表现为不规则的低回声，常伴有胆管及胰管的扩张。因壶腹部位置深在，超声易受肠道气体因素干扰。难以清楚显示胰管、十二指肠乳头、胆总管下段的结构，且肿块血供较少，CDFI难以显示肿瘤内血流信号，极易与胆总管下段低回声胆泥及胆固醇性结石相混淆，故限制了常规超声在壶腹周围癌诊断的应用；超声造影技术能够实时观察病灶有无血流灌注及其灌注特征，为临床诊断和鉴别诊断壶腹部梗阻带来了契机。超声造影能够明显提高病灶的清晰显示率，超声气泡造影剂的载入可以提高病灶与周围组织的对比度，谐波技术的使用消除了病灶周围的肠气干扰，使检查更容易发现病灶，辨认病灶边界，更准确地评估病灶与周围脏器和大血管之间的关系。壶腹周围癌超声造影表现具有恶性肿瘤的超声造影特点：动脉期：均快进，病灶可呈高增强，亦可呈等或低增强；实质期：大部分表现为均匀性低增强；超声造影曲线均表现为“快进快出”型［4］。此外，超声造影可凭借病灶具有血流灌注的超声造影表现，将壶腹部周围癌与其他无血供梗阻病变进行鉴别，如结石、胆栓、寄生虫等。此外，壶腹周围癌中胰头癌与壶腹癌的鉴别诊断尤为困难，临床与超声表现有许多相似之处，胰头癌早期位于胰头腺体内，但发展到一定程度向下侵犯可造成胆管受压引发梗阻，壶腹部癌所在腔隙小，早期即可发生梗阻，有人认为：可将超声测量肿瘤最大径30mm与≤30m作为胰头癌和壶腹部癌的超声鉴别的主要指标之一；也有学者指出胰头癌围绕胆总管浸润性生长或压迫胆总管下段，声像图常见扩张的胆总管下段呈截断改变，肿瘤本身扩展到胆总管管腔内并不常见，而壶腹癌由于在壶腹及周围器官的腔隙内生长，因此极易突入胆总管下段，两种癌症的生长特点导致超声探测胆总管下段实体显示率有明显差异，也可作为胰头癌与壶腹癌的超声鉴别诊断主要指标之一［5］。
综上总结，当遇到考虑胆道梗阻性疾病时要对于梗阻的存在、部位及梗阻的性质进行诊断和鉴别诊断。要通过观察胆囊、左右肝管、胆总管走行至胆总管末端、胰头区、壶腹周围回声特点，根据胆囊的大小，肝内、外胆管及胰管的扩张情况，确定梗阻的存在，并且根据胆道扩张的范围及胰管有无扩张较为准确的判断梗阻部位，并根据病变区声像图特点、相邻脏器有无转移及是否存在病变周围淋巴结肿大判断梗阻的性质；此外，在超声检查中掌握正确的扫查方法可提高肝外胆管及其周围病变的显示率。了解胆总管在肝十二指肠韧带内略向左侧下行进入胰头后向右走行的解剖特点，利用多切面、多体位（膝胸卧位或半卧位）?同时配合探头加压法及探头横扫胰头部，必要时加做饮水法、脂餐法、口服超声造影剂充盈胃腔法增加肝外胆管显示长度以利下段病变的诊断。发现病灶后应注意观察有无移动及鉴别胆管内、外，若为胆管内病灶?仔细观察病灶与管壁的关系及是否侵犯周围组织。对于体积较小的肿物，尤其是壶腹部的小肿瘤在术前超声检查中难以显示，需多切面仔细扫查结合应用各种提高病变显示率的手法及方法，才可提高病灶的检出率，为临床提供更多可靠的信息。
本病例以发现腹痛、*疸而来，超声探查发现肝内外胆管扩张及主胰管同时扩张，这时笔者首先考虑患者胆总管下段壶腹区是否出现梗阻的情况，进而进一步仔细探查发现可疑病灶，在探查到该病灶后又补充超声造影来将壶腹部周围癌与其他无血供梗阻病变进行了鉴别，最终提示为壶腹部恶性病变，另笔者在患者胰腺前上方探及一条状低回声区，并再次行超声造影后观察到低回声内部全程无增强进而提示为局限性积液可能，而此诊断在患者术中也得到证实为胰腺周围的炎性渗出。本例遗憾的是因患者胃部不适，未能补充口服超声造影剂适度充盈患者的胃腔将胃部中的气体等干扰声学伪像的因素进行消除后探查，此法结合静脉超声造影可有效提升患者的诊断效果，能更好的帮助医生确定毗邻关系［6］。
参考文献
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