胆石病
一、概述1.胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病2.按照胆石中胆固醇含量的不同，胆石常分为三类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其它结石二、胆囊结石（一）概述1.胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素结石。主要见于成年人，女性多于男性2.胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成（二）临床表现1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧2.上腹隐痛：上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时4.其它：轻微*疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌5.Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性*疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常Mirizzi综合征（三）诊断临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近%。约有10%～15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查（四）治疗有下列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy）：①结石数量多及结石直径≧2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelaingallbladder）；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术胆囊切除术二、肝外胆管结石（一）病因病理1.分为原发性结石和继发性结石2.形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等3.结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎；②全身感染；③肝损害；④胆源性胰腺炎（二）临床表现1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛2.寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及*素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染3.*疸：胆管梗阻后可出现*疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染（三）体格检查1.右上腹、剑下压痛2.腹膜刺激征3.肝区扣痛4.肿大胆囊、触痛（四）实验室检查1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）（五）影像学检查1.超声2.CT3.MRCP4.超声内镜5.PTC6.ERCP影像学检查（六）诊断和鉴别诊断胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难腹痛或*疸的鉴别：①右肾绞痛；②肠绞痛；③壶腹癌或胰头癌（七）治疗1.非手术治疗：也可作为术前准备。包括：①应用抗生素应根据敏感细菌选择用药；②解痉;③利胆；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤加强营养支持和补充维生素；⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗2.手术治疗的方法（1）胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术（2）胆肠吻合术：该手术废弃了Oddi括约肌，应该慎用。仅用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰管汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法再吻合胆管空肠Roux-en-Y吻合三、肝内胆管结石（一）病因病理1.是我国常见而难治的胆道疾病2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关3.多见于肝左外叶及右后叶4.结石停留于胆管内主要导致：①肝胆管梗阻；②肝内胆管炎；③肝内胆管癌（二）临床表现1.腹部不适：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适2.寒战高热和腹痛：急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛3.胆汁淤积性肝硬化：*疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭4.胆管癌变：腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液（三）体格检查1.可触及肿大或不对称的肝2.肝区扣痛3.腹部包块：恶变？（四）实验室检查1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.GPT、r-GT、AKP升高4.尿胆红素+、胆原-5.糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑恶变（五）影像学检查1.超声2.CT3.MRCP4.PTC5.ERCP肝内胆管结石（六）诊断和鉴别诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值（七）治疗1.无症状的胆管结石可不治疗2.手术治疗：临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流（1）胆管切开取石（2）胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。该手术废弃了Oddi括约肌，应该慎用（3）肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失（4）术中的辅助措施：胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗（5）残留结石的处理：术后胆道镜为主---------------------------------------------------------
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇