新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。胰案线场MDT会议第三十七期，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次会议医院钟林教医院曹丹教授带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。
带队大咖：
钟林教授
医院
曹丹教授
医院
病例一
经MDT诊疗复杂胰腺MT一例
讲者：医院钟林教授团队于洋教授
于洋医师
基本情况患者，男性，67岁。主诉：腹泻8月，CA19-9升高+EMR术后7月，左肾上腺术后5月，白蛋白紫杉醇+吉西他滨化疗4月。患者于年5月患者出现腹泻症状，每日5-6次，肠鸣增多，大便5-6次/天，稀便，无血便、腹痛，无恶心呕吐。辅助检查年5月29日行胃镜检查：（胃窦）黏膜慢性非萎缩性炎。予口服PPI治疗，腹泻未见好转胃镜检查
年6月29日行肠镜检查：乙状结肠息肉，并行内镜下乙状结肠息肉切除术（EMR）。腹泻仍未见好转。
肠镜检查
年7月15日行上腹部CT平扫：1、上腹部肠系膜根部血管周围软组织包绕，考虑腹膜后纤维化；2、胃窦处胃壁增厚；3、肝内多发囊肿；4、主动脉多发钙化灶，心包少量积液。CA19-9：.9U/mL。
报告图像：暂缺。
年8月31日行上腹MR增强：胆囊慢性炎症伴腺肌症机会大，腹膜后，肠系膜血管周围病变，肝门区，门腔静脉间，腹膜后多发肿大淋巴结，左肾上腺增粗，考虑转移性病变伴后腹膜纤维；胃窦壁增厚。CA19-9：.0U/mL。
报告图像：暂缺。
年9月7日行PET-CT：1、腹膜后纤维化伴腹腔及腹膜后炎性淋巴结可能，左侧肾上腺MT不除外，FDG代谢摄取增高；2、胃窦炎，建议结合胃镜；3、双肺小结节，建议随诊。
年9月7日：CA19-9：U/mL。
年10月31日行上腹部增强CT：腹膜后不规则占位，包绕腹腔干、肠系膜上动脉，左肾上腺增粗，考虑恶性可能；病灶周围及肝门区多发淋巴结，部分肿大，转移可能。肝脏多发囊肿可能。肠系膜根部脂肪间隙模糊。心包少量积液。CA19-9：U/mL考虑“腹膜后纤维化”，予泼尼松治疗40mg-10mg/日，末次年12月22日，治疗期间腹泻无缓解。
年11月4日查CA19-U/mL。
年11月11日于该院行全麻下腹腔镜左肾上腺肿瘤切除+肾周粘连松解+肾固定。
术后病理：（左肾上腺）转移性/浸润性腺癌，大小4.2×3.5×2cm，胰胆管表型不除外，建议临床重点检查胰腺、胆道等处。免疫组化结果：肿瘤细胞CK7（+），CK19（+），CDX2-88（-），MUCL(+)，SMAD4（+）。
手术记录对腹腔尤其是胰腺的探查未见确切描述。
年12月29日，患者于外院参与“肿瘤组织起源基因检测预测原发不明肿瘤原发灶及指导药物治疗的价值评估性研究”：一项单中心前瞻性随机对照临床研究（CUP01）的方案的临床研究。
肿瘤组织基因起源检测：胰腺癌最有可能。
肿瘤组织基因起源检测
NGS示：CDH1，KRAS，RAD50，RNF43，SF3B1，SRC，TGFBR21E，TMB5.7/MB，MSS，PD-L阴性。
NGS
诊断
原发不明腺癌（ACUP）左肾上腺、淋巴结多发转移，胰腺来源可能
诊疗经过
根据基因检测结果，考虑胰腺来源可能性大。按“局部进展期胰腺癌”一线治疗，予“白蛋白紫杉醇+吉西他滨”方案化疗。
年1月12日起行“白蛋白紫杉醇+吉西他滨”方案化疗，具体为：ABXmgivgttd1，d8+吉西他滨1.6givgttd1，d8，Q3W。
年3月1日，CA19-9降低至U/mL，腹泻症状仍无好转，7-8次/天。
患者年3月19日就诊于肝胆胰外科，后转诊于肝胆胰肿瘤MDT门诊，参与讨论科室如下：肝胆胰外科、影像诊断科、消化内科、肿瘤内科、肿瘤放射科、肿瘤介入科、病理科。
影像诊断科：年3月18日上腹增强MR提示：胰腺尾部局部强化稍弱，请结合胰腺肿瘤病史，腹主动脉左侧转移淋巴结可能大，肝囊肿，汇管区水肿，胆囊床少量积液。
上腹增强MR
肝胆胰外科：患者病灶已包绕腹腔干+SMA，并肾上腺转移，为局部进展期肿瘤，暂无一期手术指征，应待肿瘤转化后再行手术。
消化内科：保肝营养支持治疗。
病理科阅切片后：（左肾上腺）转移性/浸润性腺癌，胰胆管表型不除外，建议活检明确肿瘤原发病灶。
肿瘤内科：患者采用白蛋白紫杉醇+吉西他滨化疗，动态监测肿瘤标志物见进行性下降，可继续维持原化疗方案肿瘤介入科：患者目前暂无*疸，无介入胆汁内引流指征。
肿瘤放射科：患者病灶局限于上腹部，目前暂无远处转移，可诱导化疗后进一步行放化疗。
肿瘤标志物变化
MDT拟行下一步诊疗方案：1、采用腹腔镜探查活检或超声胃镜引导下穿刺活检等方式，进一步明确胰腺恶性肿瘤原发病灶；2、继续采用白蛋白-紫杉醇+吉西他滨化学治疗；3、诱导化疗后进一步行放化疗治疗；4、如病例可以转化，则行胰腺癌根治术。
病例二
GAS（吉西他滨+白蛋白紫杉醇+S-1）方案新辅助（转化性）治疗不可切除的局部晚期胰腺癌一例
讲者：医院曹丹教授团队成科医师
成科医师
基本情况
患者，女性，56岁
以“上腹部胀痛不适2+月，皮肤巩膜*染10+天”为主诉于年07月入院就诊。
现病史：入院前2+月，无明显诱因出现上腹部胀痛不适，伴恶心、干呕。
入院10+天前，出现皮肤巩膜*染，伴皮肤瘙痒。
辅助检查
入院上腹部增强CT：肝内外胆管扩张，肝门胆管Ca？
肿瘤标志物：血清糖类抗原19-.40U/ml。
生化：总胆红素.2umol/L，直接胆红素.9umol/L，间接胆红素38.3umol/L，丙氨酸氨基转移酶IU/L，门冬氨酸氨基转移酶IU/L，碱性磷酸酶IU/L。
患者ECOG1分。
肝门部及腹腔干周围软组织，肝内外胆管明显扩张，肝左内叶近肝裂处见片状稍低密度结节影，直径约1.1cm，胆总管上段扩张，胆总管肝门段管壁不规则增厚，与周围组织分界不清，呈明显强化，周围脂肪间隙模糊。
当时诊断
1.肝门部胆管癌？2.梗阻性*疸。
诊疗经过
于年8月3日行“腹腔镜下探查术+胰腺活检术”，手术发现：术中见肝脏色暗，瘀胆改变，胰腺头颈部及肝门部可触及一质硬包块，活动度差，余未见明显异常。
术中予以超声刀打开胃结肠韧带，暴露出胰头颈部包块，剑突下打孔，用巴德穿刺针取胰腺头颈部周围病变组织2处送检。术中冰冻回示：查见腺癌。
解除*疸
年8月5日行超声引导下肝内胆管左外下支PTCD。
年8月15日：总胆红素.1umol/L，直接胆红素.5umol/L，间接胆红素63.6umol/L，*疸解除不明显。
胆道系统：肝内胆管呈树枝状扩张，三级支管径最粗约0.6cm。肝门部胆管内可见范围约2.5×1.2×2.1cm的弱回声团块，边界不清楚，形态不规则，内未见明显血流信号。肝外胆管因肠气干扰显示不清。肝脏左外叶下方、胰腺体尾部前方查见大小约6.7×4.8×7.9cm的无回声团，边界较清楚，形态较规则，内可见少许絮状弱回声，内未见明显血流信号。
年8月17日再次行超声引导下肝内胆管右前支PTCD：彩超引导下中上腹腔。
穿刺治疗：胰腺体尾部前方查见大小约8.3×4.2×8.0cm的无回声团，术后*疸有所缓解。胆管引流量：ml，腹腔引流量：ml。
复查生化：总胆红素.7umol/L，直接胆红素.0umol/L。
对症治疗
期间患者合并腹痛，NRS评分5分。吗啡缓释片，普瑞巴林，地佐辛肌注等止痛治疗，疼痛控制至轻度，NRS评分1-3分。
复查CT全腹部平扫：肝门部及腹腔干周围软组织密度影增多，软组织密度影与邻近胰腺颈部分界不清，胰腺体尾部主胰管轻度扩张；主要累及肝胃韧带、胃脾韧带、肠系膜根部及双侧肾旁前间隙，腹盆腔散在积液，部分包裹，以肝胃韧带、脾周为著，部分胃肠壁肿胀，胃周见迂曲增粗血管影，双侧肾前筋膜及比壁腹膜增厚，上述考虑恶性肿瘤性病变，继发胰腺炎并包裹性积液可能，合并区域性门脉高压待排，请结合临床及其它检查。腹腔及腹膜后淋巴结增多，部分增大。胆囊壁水肿。
诊断：1.胰腺腺癌；2.梗阻性*疸；3.癌性疼痛。
新辅助治疗
出院后营养支持，止痛，持续引流胆汁。
入院后完善生化：总胆红素56.6umol/L，直接胆红素49.3umol/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，白蛋白35.2g/L。
ECOG0-1分。
诊断：胰颈腺癌（cT4N+M0，III期，LAPC）。
经过MDT讨论后评估为局部晚期，不可切除，建议先行化疗。
年10月13日、年11月30日行两周期GAS方案化疗，具体为：吉西他滨mgd1，d8+白蛋白紫杉醇mg.d1，d8+替吉奥40mgbid,d1-14，q3W。
2周期化疗后，疗效评价为PR。
CT：胰腺体尾部萎缩，主胰管扩张、于胰颈部呈截断状；胰颈部见不规则形：稍低密度区、边界不清，不均匀轻度强化，腹腔干及肝总动脉、肠系膜上动脉周围及腹主动脉左旁软组织包裹，不均匀强化，与胰颈部病灶相互融合；肝胃韧带、门腔间隙不均匀强化软组织灶，与周围结构分界不清。门脉主干被包裹、管腔明显狭窄，胃底及食管下段静脉曲张。
提示：胰颈部不均匀轻度强化软组织结节，腹周围软组织灶，肝胃韧带及腹主动脉周围多发软组织结节，考虑：胰腺癌并淋巴结转移，对比年10月12日CT，上述软组织结节有所缩小，周围脂肪间隙较旧片清晰，门脉狭窄程度缓解。
MRI上腹部及胰腺高分辨增强扫描：胰腺体尾部萎缩，主胰管扩张、于胰颈部呈截断状；胰颈部见不规则稍长T稍长T2信号区，边界欠清，增强强化弱于正常实质，弥散受限，腹腔干及肝总动脉、肠系膜上动脉周围及腹主动脉左旁软组织包裹，不均匀强化，与胰颈部病灶相互融合；肝胃韧带、门门腔间隙不均匀强化软组织灶，与周围结构分界不清。门脉主干被包裹、管腔明显狭窄，胃底及食管下段静脉曲张。
提示：胰颈部异常信号结节影，腹腔干及肝总动脉周围、肠系膜上动脉周围、门脉主干周围软组织灶，肝胃韧带及腹主动脉周围多发软组织结节，考虑胰腺癌并淋巴结转移，继发胰源性门门脉高压，脾大。
于年1月4日给予第三周期化疗，GAS方案为：吉西他滨mgd1，d8+白蛋白紫杉醇mgd1，d8+替吉奥40mgbid，d1-14,q3w。
患者PTCD引流管无胆汁引出，复查腹部彩超提示：肝内胆管扩张，二级支管径最粗约0.5cm，管腔内未见异常回声。已拔出引流管。
AE：术后患者未恢复，免疫力低下、全身情况差ECOG2分，未行手术治疗。3周期化疗后出现IV度骨髓抑制。
经治疗后，患者肿瘤标志物下降，高胆红素血症持续改善。
肿瘤标志物数据直接胆红素、总胆红素数据
手术治疗
年3月8日在全麻下行胰腺次全切除、脾切除、大网膜病损切除、门静脉修补、腹主动脉修补、胰腺周围神经离断术左侧肾上腺切除、膈肌修补、肠粘连松解术。
手术发现：腹腔内见少量淡*色腹水，胰体颈部病灶与门静脉、左侧肾.上腺及腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉粘连紧密，肝脏大小形态色泽正常，未扪及明显结节及肿瘤，腹壁、大网膜、肠系膜未扪及结节或转移灶；脾脏与左侧膈肌角粘连密切。台下剖视标本见，与周围组织分界不清。术中冰冻病理诊断（F）：胰颈断端纤维组织内查见个别不规则腺体，待石蜡切片确诊。肝动脉鞘未见癌累及。
胰颈断端病理结果：查见少量腺癌（CA）累及。
胰腺、脾脏、肾上腺病理结果：腺癌（CA）[管状腺癌（CA）]。
术后患者康复尚可，于年3月16日出院，目前仍在术后康复中。
总结
会议的最后钟林教授进行了总结，他说道：非常感谢各位讲者和讨论嘉宾精彩的学术分享，让在座的各位对胰腺癌的综合治疗有了进一步的了解与认识，希望有更多线上的机会进行学术交流，期待下次再见！！
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拓麦
拓麦直通车
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