胆石症的微创治疗
胆石症是临床上的常见病，发病率约为10%。它主要分为胆囊结石与胆管结石，其中80%为胆囊结石。胆石症高发于女性、肥胖、糖尿病、快速减重等人群，通常无症状，而一旦产生症状，将会使患者苦不堪言，犹如身体内的定时炸弹。本病预后良好，轻中度患者早期切除胆囊对日常生活及寿命几乎没有影响。
一、石头之家——肝脏、胆囊及胆道结构
人们常说“心肝宝贝”，这就表明肝脏和心脏一样重要。肝脏位于人体的右上腹（图1），是人体内的“化学加工厂”、“新陈代谢中心”和“解*大师”。每天，肝脏会生产-ml的胆汁，这些胆汁会通过胆管被送到胆囊中储存并浓缩，一旦开始进食，胆囊便会自动收缩，将胆汁排入胃下面的十二指肠中，将食物中的脂肪分解，利于人体吸收。
（图1）肝脏的位置
胆囊是一个呈梨形的袋状器官，里面装满了金*色的胆汁。胆囊大小约长7～10cm，直径约3～5cm。胆囊位于肝脏下面的胆囊床内，靠着疏松的结缔组织与肝脏相连。
每天肝脏产生这么多的胆汁，全靠身体里的“下水道”进行排泄，它就是平时我们所说的胆道，它就像一棵大树肝胆系统内纵横交织，从肝细胞之间的毛细胆管开始，逐渐汇集成左右肝管，呈树枝样分布，常常被称为胆道树（图2）。
（图2）胆道结构示意图
每当肝脏、胆囊、胆道系统及胆汁成分出现异常，同时合并不良的生活习惯时，胆结石便容易在体内形成。
二、石头家族——胆石症的分类及相应临床症状
1、装在袋子里的石头——胆囊结石
胆囊就像一个袋子，胆囊结石就是装在这个袋子里的石头。大多数胆结石患者无症状，或仅表现为进食过量、吃高脂食物、工作紧张和休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
单发的大的胆固醇结石在胆囊内安静存在，很少发生症状，个别在体检时偶然发现，常被称为无症状胆囊结石。胆囊内的小结石可就没这么安全了。当患者饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位转变时，由于胆囊收缩或结石移位，结石常常会卡在胆囊颈部，胆汁无法排出，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而引起绞痛，表现为右上腹或者上腹部疼痛，呈阵发性加剧，疼痛还可以向右肩及右背部放射，使患者感到右肩背部疼痛，严重时还可以引起恶心呕吐（图3）。
（图3）胆囊结石及结石嵌顿部位
别看胆囊结石小，造成的危害可不小。不但发作起来特别疼，还可以引发更加严重的并发症。胆囊结石持续卡在胆囊颈部，可导致胆囊坏死甚至穿孔。长期胆囊结石刺激胆囊，也可以造成胆囊癌的发生。
2、一夫当关的石头——胆总管结石
胆总管结石，顾名思义，就是位于胆总管的结石。由于它所处的位置是胆汁排泄的必经之路，且没有其他分支，所以又称它为“一夫当关的石头”。因此它一旦发作，往往是非常凶险的。
胆总管结石平时没有什么症状，或者轻一点的仅仅是上腹部不适。当结石造成梗阻的时候，就会出现腹痛加剧或*疸。胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和*疸，称为夏柯三联征（Charcot三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现（图4）。
（图4）胆总管结石引起的症状
胆总管结石可造成多种严重并发症，如：急性和慢性胆管炎、全身感染、肝损害、以及胆源性胰腺炎，常可危及生命（图5a、b、c）。
（图5）胆总管结石常见的并发症
（图5b）胆总管结石常见的并发症
（图5c）胆总管结石常见的并发症
图5a、b、c来源于《奈特消化系统疾病彩色图谱》
（图6）不同部位的胆结石
三、胆石症的易患人群
大量临床研究发现，女性罹患胆结石的机会明显高于男性，男女比例可达1：1.5~2，同时，不吃早餐、高脂肪高胆固醇饮食、肥胖以及有胆石症家族史者更易患胆石病。
四、石头的克星——胆石症的治疗
1、护肝保胆有方法——胆石症的一般治疗
胆石病急性发作症状较重的时候该怎么办呢？要注意些什么？
首先，应该“禁食”，就是不吃任何东西。胆石症最重要的诱发因素就是饱食和高脂饮食，所以当胆石病急性发作时，患者应该及时禁食，避免继续疼痛及病情加重，尤其是胆石病并发胰腺炎时，需要较长时间禁食。
医院就诊。早期完善检查，如抽血化验、腹部彩超等，由医生判断病情的严重程度，决定下一步治疗方案。
药物治疗包括：1）解痉、镇痛：可使用山莨菪碱等止痛药，以解除Oddi括约肌痉挛和缓解疼痛；2）抗菌治疗：抗生素的使用是为了预防、治疗菌血症和化脓性并发症，通常可选用第三代头孢菌素和广谱青霉素；3）利胆药物：50%硫酸镁溶液及清热利胆颗粒等；4）液体及营养支持：胆石症的患者有时禁食时间比较长，需要从静脉输液中补充所需的液体和营养。
2、小微创解决大问题——胆石症的微创治疗
（1）“打孔”手术——腹腔镜胆囊切除术（LC）：
例子：小*因胆医院进行手术。医生告诉小*将会为他进行“打孔”手术。小*表示非常不理解，什么是“打孔手术”呢？
“打孔”手术即腹腔镜手术，是微创手术的一种，指通过腹部微小切口（不用开腹）将器械插入腹腔，通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗的一种外科新技术（图7）。大家虽然对它的名字不是很熟悉，但是它已经有上百年的历史了，目前大部分普通外科及妇科的手术均能够在腹腔镜下进行。在肝胆外科，除肝移植以外的所有手术均能够在腹腔镜下进行，尤其是腹腔镜下胆囊切除术是目前的最常用的胆囊切除手术方式。其具有创伤小、手术操作简单、手术时间短、术后恢复快等优势，自20世纪90年代以来，此技术已将近替代了常规的开腹胆囊切除术。
（图7）腹腔镜胆囊切除术示意图
（2）内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）相关技术：
例子：*先生因为胆总管结石导致了重症胆管炎，医院时已经发烧到39.5℃，并且血压偏低，已处于休克状态了，医生根据病情决定先给他做ERCP，家属很不理解，*先生都病情这么重了，为什么还不急诊开刀?ERCP有什么用?
ERCP是指利用十二指肠镜经口腔依次通过食管、胃进入十二指肠，通过内镜活检孔道将十二指肠乳头切开并插入造影导管，并经过导管逆行注入造影剂使胆管及胰管在X线下显影的技术（图8）。由于ERCP具有其他方法所没有的优点，胆胰管病变显示较清楚，有些患者还可以通过ERCP直接对胆道组织进行活检、取出石头及引流胆汁。
ERCP目前已成为诊断胰腺及胆道疾病的一个重要手段，并使胆胰疾病的诊治水平得到提高。在ERCP的基础上，还可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）及内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，使患者可以不用开刀就可以快速恢复健康顺利出院。
（图8）ERCP示意图
（3）超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（PTGD）
例子：*先生因胆结石导致胆道梗阻，全身皮肤巩膜*染，梗阻性*疸很严重，医生建议他先做PTGD，减轻*疸后再安排进一步的手术。什么是PTGD，为什么手术前还要先做PTGD呢?
PTGD是在超声引导下，利用特制穿刺针经皮穿入胆囊，对肿大胆囊进行快速减压的操作（图9）。该操作在超声引导下进行，定位精确、快捷且无辐射，对于行动不便的患者可于床旁进行操作，灵活方便。
（图9）PTGD示意图
（4）多镜联合：
例子：*先生因为反复右上腹部胀痛入院，行上腹部CT检查，诊断为胆总管结石、胆囊结石。县医院建议他行开腹胆总管切开取石，因为*先生的亲戚也做过此类手术，不但手术伤口很长，而且术后需要带1～3个月的T管，很不方便。因此*先生对这种手术方式很抵触。医生在了解了*先生的需求后，反复权衡后最终为*先生选择了“三镜”联合保胆取石的手术治疗方案。两个星期后*先生就非常满意的出院了。
“多镜联合”是指前面所讲的腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三种内镜相互配合，优势互补，通过一系列序贯诊疗方案，微创治疗胆系结石。胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗方法是以开腹手术为主，术中切除胆囊、切开胆总管取石并放置T管引流，并带T管1～3个月，术后残石经T管窦道行纤维胆道镜取出。而“多镜联合”方案治疗胆囊结石合并胆管结石具有患者损伤小、痛苦少、康复快等微创手术共有的优点。
根据胆系结石疾病特点，可以灵活选择“三镜”，制订个体化治疗方案。常见的“三镜”搭配方案有以下几种：
1）腹腔镜+超细胆道镜：适用于胆囊结石合并胆总管小结石，胆道镜可通过胆囊管。
2）腹腔镜+十二指肠镜：适用于胆囊结石合并胆总管结石。
3）腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜：适用于胆囊结石合并胆总管多发结石，术中同期置入鼻胆管（ENBD），一期缝合，免除T管。
SELECT
大医一院中西医结合普外科治疗团队经过多年的临床实践总结，目前已掌握多种内镜技术和腔镜技术，并由此提出了SELECT多镜组合中西医微创诊疗理念(Spyglass+ERCP+Laparoscopy+EUS+Choledochoscopy+TraditionalChinesemedicine,SELECT)，同时搭建了国内最先进的一体化复合杂交手术室，打造了熟练掌握ERCP、Spyglass胆胰子镜、胆道镜、超声内镜等先进的软镜技术和腹腔镜硬镜技术的医护团队，根据肝胆管结石的不同类型及分布特点，精准化、个体化地选择最合适的多镜组合诊治方案，由同一医护团队，在同一麻醉、同一手术间、同一时间段进行治疗，围手术期辅助运用中医药，加速康复、改善预后。胆石症的微创治疗，有住院时间短、痛苦小、恢复快、防治复发等优点，以患者的角度出发，使患者的利益最大化，为广大胆石症患者带来了福音。
科普专家
张庆凯主任医师，博士。大连医院腹部急症外二科副主任。专注于胆胰疾病的微创治疗，尤其擅长于肝胆、胰腺良恶性肿瘤及复杂的肝内外胆管结石的诊治，肝胆疾病的超声诊断及介入性治疗、穿刺置管引流，胆囊结石、胆囊息肉的微创治疗等。刘沐苍副教授，主任医师，博士。在胃肠道肿瘤、肠梗阻、胃肠动力疾病、胆系结石及肿瘤等疾病的诊治方面具有丰富临床经验，擅长相关疾病的个体化和微创治疗。
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