来源：中华肝脏外科手术学电子杂志
作者：李长贤*李相成
胆管细胞癌是一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤。根据解剖位置，主要分为肝内胆管细胞癌（ICC）、肝门部胆管细胞癌、远端胆管细胞癌。ICC是发生在肝脏二级胆管以上的胆管细胞癌，占胆管细胞癌的5%～10%，是继肝细胞癌（HCC）之后的第二大常见原发性肝脏恶性肿瘤。研究显示，世界范围内ICC的发病率呈上升趋势。随着医疗技术进步及多学科的不断发展，ICC治疗已发展为以手术为主的多学科综合治疗（multi-disciplinarytreatment，MDT）模式。目前外科手术仍是ICC首选的根治性治疗手段。此外，根据不同个体制定合适治疗策略，将手术、局部及全身治疗等有机联合、序贯应用，利用多学科优势，提高整体疗效，延长患者生存时间。本文就ICC综合治疗现状进行探讨。
一、手术治疗对于ICC患者来说，手术是可能提供治愈机会的唯一方法。手术治疗主要包括肝切除和肝移植。肝移植一般不作为常规治疗手段。肝切除仍是ICC患者的首选治疗方法。
1.肝切除：根治性手术是可切除ICC的常规治疗，其术后5年生存率为8%～47%。与HCC相比，ICC可切除率和治愈率较低，预后差，可能与ICC和HCC在组织学上的差异有关。大多数胆管癌患者在就诊时已发展为转移性或局部晚期疾病，失去手术切除机会。美国一项对年至年例ICC患者研究分析表明，仅15%的ICC患者进行了手术切除[1]。可切除性取决于几个主要变量:病变的位置（包括其与肝内血管和胆管结构的关系）、肿瘤切除后剩余肝实质体积和质量，以及是否有局部和远处转移。是否进行手术切除还需要结合患者情况，外科医师要权衡利弊，即要在术后生存率和生活质量与术后死亡率和复发率之间平衡得失。在远处转移的情况下切除仅仅能获得与姑息性治疗相当的益处。即使是局部淋巴结转移的患者，其复发率也接近%，通过手术仅能改善生存率，而不可能达到根治[2]。
如何达到R0切除是目前ICC手术切除的关键。研究显示切缘阴性直接关系到患者的生存率，R0切除能有效提高患者长期生存率。与HCC相比，ICC的浸润性及侵袭性更强，无完整包膜、血管浸润较常发生。而由于诊断时肿瘤进展情况，要实现肿瘤的完全切除，70%～80%的患者需进行大范围肝切除，50%～70%患者需接受半肝切除术甚至扩大半肝切除术。因此术中应根据肿瘤的具体情况必要时行扩大范围的肝切除术以及血管和胆管的切除与重建，以达到R0切除。在最近一项包含例接受下腔静脉切除（21例）和门静脉切除（98例）的ICC患者多中心分析中，大血管切除患者围手术期的结果与常规切除的结果相当，这表明为了能够达到R0切除，可以在经过筛选的患者中进行大血管切除和重建[3]。此外，*疸的存在损害了肝功能，增加了胆管炎的风险，不利于手术预后。出现*疸的患者（约占15%）需要及时进行内镜或经皮胆道引流。20%～30%的肿瘤侵犯胆管分叉或肝总管，需要进行胆管切除。关于术后残肝体积，ICC与其他需要进行肝切除的疾病一样，具有正常肝实质的患者保留25%残肝体积，而慢性肝病患者需要至少40%残肝体积且无门静脉高压症。慢性肝病患者手术适应证更加严格，选择手术治疗的机会更小。在预期残肝体积不足的情况下，可使用促使残肝增生技术来提高可切除性，如门静脉栓塞术（portalveinembolization，PVE）以及ALPPS。因此，术中外科医师应选择合适的手术方式，以达到R0切除，提高ICC患者术后生存率。
目前对于ICC术中是否常规做淋巴结清扫仍有一定的争议。研究显示多达45%的ICC患者发现淋巴结转移，这是ICC术后复发最重要的因素之一[4]。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及美国肝胆胰外科协会均推荐术中至少清扫6个淋巴结，以获得准确的淋巴结分期，对判断患者的预后以及治疗起到重要作用[5]。这些建议可能是ICC肝切除术中发现淋巴结转移发生率增加的原因。考虑到影像学检查阳性淋巴结的检出率较低，有团队进行常规淋巴结清扫，以获得更精确的淋巴结状态分期并降低风险[6]。最近一个来自15个中心的病例报告显示，在接受肝切除的ICC患者中，约50%的患者进行了淋巴结清扫术，结果显示切除3个以上淋巴结的患者存活率较仅切除1～2个淋巴结的患者更高[7]。有研究报道在有淋巴结转移的ICC患者中，未行和行淋巴结清扫患者5年生存率分别为11%、48%，差异有统计学意义；在无淋巴结转移ICC患者中，未行和行淋巴结清扫患者5年生存率差异无统计学意义；而有些学者认为无论是确诊淋巴结转移还是术前无淋巴结转移ICC患者，淋巴结清扫并不能改善其预后[8-9]。此外在肝硬化患者中，淋巴结清扫并发症发生率高达71%，这将淋巴结清扫的好处变得局限。术者经验是根据术前检查结合术中探查能够发现大多数的阳性或可疑淋巴结给予淋巴结清扫；如果未发现可疑淋巴结，对这类患者实施清扫后，术后病理的阳性检出率很低，未必一定要行淋巴结清扫术。
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除在肝脏手术中的应用大大增加。腹腔镜肝切除术有更好的短期效果、疼痛管理和更短的住院时间等优点[10]。但少有研究评估微创手术在ICC中的作用及效果。一项倾向匹配队列研究显示，腹腔镜肝切除组和开腹肝切除组ICC患者的中位无病生存期分别为33、36个月[11]。其他研究也报道了相似的结果[12]。尽管尚无专门的研究评估机器人手术对ICC的作用，但机器人的使用在不同类型肝脏肿瘤患者均取得了令人鼓舞的结果[13]。最近有共识认为机器人肝切除术是安全的，对肝脏恶性肿瘤患者具有与开腹肝切除术相似的效果。此外，对于需要广泛切除、手术风险高或晚期肿瘤（疑似淋巴结转移或血管侵犯）的患者，腹腔镜探查和术中超声可用于排除腹膜扩散、远处淋巴结转移和多灶性肝内扩散。经腹腔镜检查发现腹膜或肝内转移，有27%～38%的肿瘤是不可切除的[14]。
尽管只有少数ICC患者适合进行肝切除术，但在全世界范围内ICC患者进行肝切除术的数量在不断增加[13]。这与肝胆外科的技术进步、围手术期管理的改进以及对人们对ICC的