分享人：张心红、王凤英
撰写人：张心红、房纯
病例简介
患者，女，36岁，已婚，主因“停经30+周，上腹部不适4天余”于20XX-03-:27急诊以“妊娠合并急性胰腺炎”由外院转入我院。
现病史：患者30+周前末次月经来潮，停经12+周于XX医院建档开始规律产检，停经26+周行OGTT：5.59-10.0-8.50mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病；4天前无明显诱因出现上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹泻、发热、无阴道流血、流液，自觉胎动正常，就诊于北京X医院，行血液化验检查，多次抽血呈乳糜血：血淀粉酶69IU/L，脂肪酶82.1U/L；血常规：白细胞10.03×/L，中性粒细胞86.9%；尿常规：尿淀粉酶IU/L；腹部超声示：慢性肝损伤并轻度脂肪肝，胰腺增大，给予禁食水，补液营养支持、胰岛素等对症治疗，患者病情未见明显好转，遂急诊以“妊娠合并胰腺炎”转入我院。
既往史：自诉自幼为慢性乙型病*性肝炎携带者、否认高血压病史，此次妊娠后诊断为妊娠期糖尿病，血糖控制在4.9-7.8mmol/l。
月经史：初潮11岁，5天/28-30天，末次月经X年8月4日，G2P1，2年自然分娩一次。
入院查体：T36.0℃，P次/分，R21次/分，BP/70mmHg，发育正常,营养良好，身高厘米，体重74公斤，心肺听诊未见异常，腹膨隆，双下肢无明显水肿。
产科检查：宫底高27cm，腹围94cm，胎心次/分，估计胎儿大小克。
辅助检查：
血常规（20XX-03-01，本院）：WBC14.88×/L，N：91.3%，Hbg/L，PLT×/L，A型血，Rh(D)阳性。
产科超声（20XX-03-01，本院）：BPD7.7cm，FL5.6cm，羊水深度6.0cm；脐动脉A/B：2.4，提示：单活胎，头位，脐带绕颈一周。
腹部超声（20XX-03-01，本院）：肝脏形态大小正常，肝内胆管无扩张。门静脉主干内径不宽。胆囊大小11.6×2.6cm，壁光滑，腔内可见点状回声堆积。胆总管内径无扩张。胰腺：胰头厚约2.9cm，胰体厚约2.7cm，胰尾厚约2.6cm，形态饱满，实质回声减低，欠均匀。脾不厚，肋下无，实质回声均匀。提示：轻度脂肪肝胆囊略大淤胆？胰腺肿大，回声降低。
初步诊断：
妊娠合并急性胰腺炎（脂源性）；高脂血症；妊娠期糖尿病；妊娠30+2周G3P1头位慢性乙型肝炎病*携带者。
诊疗计划：
1、完善血常规、尿常规、生化全项、凝血功能、免疫功能、抗核抗体等检查，拟行腹部MRI；
2、拟组织全院MDT讨论（拟请产科、普外科、重症医学科、内分泌科、超声科、消化科等协助评估病情）；
3、密切观察患者生命体征，予对症支持治疗；
4、限期行血浆置换；
5、向患者家属交待病情：患者现妊娠合并胰腺炎，病情危重，予血浆置换等处理，有随时终止妊娠可能，且若胰腺炎进展快，可能危及母儿性命。
病情分析及诊疗经过
1.入院后处理：入院后查葡萄糖：9.75mmol/L，甘油三酯：26.69mmol/L，总胆固醇：29.15mmol/L，尿酮体4+；给予血浆置换、持续胃肠减压、降脂、补液、抗炎等对症治疗。
3月1日13:00医务处组织多学科讨论
普外科住院医师汇报病情：略。
普外科主任医师介绍病例：根据患者病史、症状及体征，初步诊断：妊娠合并高脂血症型胰腺炎，入住我科后间断发热，体温最高约38.0℃，予血浆置换、降脂、补液等治疗后，患者现自觉腹部疼痛症状较前缓解。复查甘油三酯19.82mmol/L，总胆固醇18.35mmol/L；尿常规：尿酮体4+；目前妊娠合并高脂血症型胰腺炎，糖尿病酮症酸中*诊断明确。因患者系危重孕产妇，拟今日讨论：1.若病情稳定，是否可继续维持妊娠；2.若病情欠平稳，是否应该立即娩出胎儿，现停经30+周，以何种方式娩出，娩出之前有何处理；3.患者现出现体温升高，孕产妇抗生素如何选择；4.患者已行血浆置换，是否对胎儿有影响；5.患者现有酮症酸中*，如何尽快纠正。
产科主任医师意见：现妊娠30+周，妊娠期尤其是孕晚期会出高血脂情况，可达到非孕时的2-4倍，但通常不超过3.40mmol/L。妊娠期高脂血症定义为甘油三酯≥11.29mmol/L。患者抽血为乳糜血，查甘油三酯：26.69mmol/L，目前高脂血症型胰腺炎诊断成立，现患者生命体征尚可，产科尚无终止妊娠指征，若患者生命体征不稳定或胰腺炎进一步治疗需要时，可考虑终止妊娠。现应予地塞米松6mg,Q12h肌注，共4次，促胎肺成熟，灭酮治疗；注意监测血糖。抗生素可应用青霉素或头孢类或碳青霉烯类抗生素，孕期对胎儿尚未发现有影响。孕期血浆置换对母婴一般来说时安全的。内分泌科主任医师意见：患者妊娠期糖尿病酮症酸中*诊断明确。据问病史，患者腹痛前摄入不足，饥饿引起酮体升高，同时妊娠期代谢紊乱，诱发酮症。复查尿常规观测尿酮体情况，禁食水同时予充分营养支持，保证每日g葡萄糖摄入，同时注意补钾，控制血糖水平10mmol/L。超声诊断科主任医师意见：超声提示：胰体结构尚可，回声较均匀，胰头肿大，胰尾结构不清，周围有渗出。建议继续动态观察。小结意见：
1.目前患者生命体征尚可，暂不考虑终止妊娠；若患者生命体征不稳定或胰腺炎进一步治疗需要时，可考虑终止妊娠，予地塞米松肌注促胎肺成熟。
2.禁食水同时予充分营养支持，保证每日g葡萄糖摄入，同时注意补钾，控制血糖水平10mmol/L。
3.继续降脂治疗，复查血脂情况，必要时再次血浆置换。
4.目前超声提示胰腺炎症可能性较大，动态观察。
3月1日21:59查凝血四项：凝血酶时间86.2秒，活化部分凝血活酶时间79.7秒，纤维蛋白原7.46g/l；给予血浆ml输注，输注前给予异丙嗪预防输血反应发生。
3月1日23:30患者出现喘憋、咳粉红色泡沫痰，心电监护：血压74/63mmHg，心率次/分，呼吸31-35次/分，spO2：89-90%，端坐呼吸，听诊肺部双肺底可闻及细湿罗音，考虑急性左心衰、肺水肿。立即予去甲肾1支配成50ml，以5ml/h初始量泵入，予面罩吸氧、呋塞米5mg、西地兰0.2mg静推，查心脏彩超：左室偏大，心脏收缩功能可，舒张功能下降。
3月2日2:00患者出现烦躁，予杜冷丁肌注，盐酸右美托咪定泵入，后生命体征逐渐平稳。
3月2日5:00复查血气PH7.，PCO.5mmHg，PO.8mmHg，BE4.1mmol/L；甘油三酯：14.09mmol/L，总胆固醇：22.04mmol/L。心率次/分，呼吸34次/分，spO2：98%。患者病情出现变化，拟再次组织全院MDT讨论。
3月2日10:00医务处再次组织多学科讨论
住院医师汇报病情：略。
普外科主任医师意见：患者今日凌晨出现肺水肿、急性左心衰，已给予对症处理，目前生命体征尚可，但是否应该考虑终止妊娠，从而可以针对孕妇本人做出更积极、有效的治疗，也可减少腹腔间隙综合征，减少子宫对胰腺、腺管的压迫。
心脏科主任医师意见：患者肺水肿及急性左心衰诊断成立，我科今晨已会诊并做出对症处理，可进一步查心梗三项。
产科医生意见：患者目前妊娠30+周，昨出现心衰症状，生命体征不稳，可以考虑终止妊娠，此次系第二胎，第一胎自然分娩，患者有不规律宫缩，但查宫口未开，短时间无法分娩，故今日血浆置换后行子宫下段剖宫产术，向患者及家属交待手术风险，孕30周，新生儿系早产儿，分娩后易发生新生儿湿肺、呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病；早产儿死亡率高等情况，需转NICU；孕妇在围手术期可能发生出血、感染、凝血功能异常，DIC、术后血栓、肠梗阻、肠粘连等风险，手术导致原有疾病加重，心脏功能进一步衰竭等风险，术前积极配血，签写手术同意书，联系手术室。
麻醉科医生意见：目前不考虑椎管内麻醉，全麻为最合适方案。但阿片类药物对于胎儿情况有较大影响，故建议由产科高年资医生、手术熟练者操作为宜，尽快娩出新生儿，减少麻醉药物对新生儿的呼吸抑制，因疼痛可加重心脏负担，术后建议使用麻醉泵；术后注意液体量，降低输液速度，减少心脏负荷，注意抗生素的应用。小结意见：
1.急诊剖宫产终止妊娠，充分与家属交代病情，签署知情同意。
2.术后再次行血浆置换，监测生化指标。
3月2日16:00患者主因“妊娠合并胰腺炎、急性左心衰、高脂血症、妊娠期糖尿病、妊娠31+周G3P1头位；低钾血症；低蛋白血症”于今日在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一女婴，体重g，Apgar评分9-10-10分，手术顺利，术中出血ml，术后返回普外ICU。
3月3日术后第1日，目前无不适主诉，未排便，今晨体温37.7℃。心电监护示：BP/71mmHg，P83次/分，R28次/分，SPO%。查体：心肺未及异常，腹软，伤口无渗血。复查生化：甘油三酯8.98mmol/L，钾4.07mmol/L；血常规：血红蛋白测定99g/L，血小板计数×10^9/L；凝血四项：纤维蛋白原5.47g/l，血浆D-二聚体3.13ug/ml。考虑：1、目前主要诊断为“妊娠合并高甘油三酯型胰腺炎”明确，昨日已行血浆置换术，术后复查甘油三酯为8.46mmol/L，考虑治疗有效，择期复查生化、电解质。2、患者昨日已行剖宫术，术后生命体征相对平稳，诉腹部不适较前好转，继续