作者：施学兵,王敬晗,姜小清
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(01)
摘要
胆管癌是恶性程度高、预后差的实体肿瘤，手术切除仍然是主要治疗手段。靶向以及免疫治疗是近年来逐渐受到重视的抗肿瘤手段，尤其是免疫治疗。胆管癌的肿瘤微环境复杂，除了间质和内皮细胞外，还包括大量免疫细胞，天然和适应性免疫系统也发挥作用。本文总结了胆管癌的免疫相关研究以及最新的免疫治疗临床试验。
胆管癌是一种高度异质性的癌症，起源于胆管上皮细胞。胆管癌目前是第二种常见的肝胆原发肿瘤，根据其解剖位置，可分为肝内、肝门周围、远端胆管癌。患者早期通常无症状，且缺乏有效的诊断标志物。当出现症状时，往往处于疾病进展期。手术是唯一有可能治愈的手段。胆管癌的复发风险较高，约60%患者在术后26个月内复发，更为有效的治疗方法还有待进一步研究。
目前免疫治疗已成为许多恶性肿瘤有效的治疗手段，也被用于胆管癌。许多研究已经对胆管癌的免疫微环境进行了探索，以寻找免疫治疗的靶点。一些免疫治疗的临床试验，包括过继细胞疗法、免疫检查点抑制剂等研究结果令人鼓舞。本文总结了胆管癌的免疫治疗和临床试验相关进展。
一、肿瘤的免疫反应
1．先天性免疫：
先天性免疫系统对肿瘤进行非特异性防御，影响胆管癌的发展。先天性免疫系统包括巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞等。肿瘤相关巨噬细胞(tumorassociatedmacrophage，TAM)具有强大的抗炎、促瘤作用。M2巨噬细胞是TAM中的主要亚型，它在胆管癌组织中的数目越多，患者预后越差。中性粒细胞在胆管癌微环境中的作用尚不清楚。
有研究纳入例胆管癌患者，外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophiltolymphocyteratio，NLR)3.0的患者中位生存时间显著长于NLR≥3.0的患者(21.6个月比12.0个月)。关于自然杀伤细胞知之甚少。
2．适应性免疫：
适应性免疫系统具有识别和定位新发肿瘤细胞的能力。适应性免疫系统包括树突状细胞、CD4＋辅助性T淋巴细胞、CD8＋细胞*性T淋巴细胞、B淋巴细胞。树突状细胞是最有效的抗原呈递细胞，在激活幼稚T细胞和调节初级免疫应答方面起着重要作用。肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltratinglymphocyte，TIL)存在于许多实体瘤中，CD4＋TIL普遍存在于胆道肿瘤周围，而CD8＋TIL普遍存在于肿瘤组织内。研究证实，胆管癌微环境中高水平的CD4＋和CD8＋T淋巴细胞与患者更好的预后相关，而侵袭性和转移性肿瘤中TIL的总量明显减少。关于B淋巴细胞的作用仍然未知。
3．免疫逃逸：
一类表达FoxP3的调节性T细胞(Treg)在介导肿瘤免疫逃逸中发挥重要作用，与肿瘤患者的不良预后相关。Treg分泌转化生长因子β和白细胞介素10，发挥免疫负调控作用，抑制自身反应性T细胞的增殖与活化。为了逃避免疫监视，癌细胞经常调控免疫检查点，例如程序性死亡蛋白-1(programmeddeath-1，PD-1)和细胞*性T淋巴细胞抗原-4，一旦与特定配体(程序性死亡蛋白-1配体即PD-L1和CD)结合，促进外周T细胞凋亡。PD-L1、PD-1在肿瘤细胞中过表达与侵袭性增加和胆管癌患者的不良预后相关。
二、胆管癌的免疫治疗
1．疫苗：
肿瘤细胞产生的相关抗原可能诱导机体产生免疫应答。从理论上讲，这些是免疫治疗的理想靶点。临床上已经使用单肽疫苗、抗原特异性多肽疫苗或预载抗原的树突状细胞治疗肿瘤。Wilm肿瘤蛋白1(Wilm＇stumorprotein1，WT1)和粘蛋白1(mucin1，MUC1)是胆道肿瘤重要的抗原。WT1突变可见于68%～80%的胆管癌患者，而59%的胆管癌和90%胆囊癌可有MUC1过表达，这些蛋白高表达与患者的不良预后和治疗耐药有关。
单肽疫苗：在一项WT1疫苗与吉西他滨联合治疗的Ⅰ期研究中，16例胆管癌患者耐受性良好，整个研究过程中没有剂量限制性*性。治疗后2个月的疾病控制率为50%(8/16)，中位生存时间为d。另一项MUC1疫苗的Ⅰ期临床试验中，9例晚期胰腺或胆管癌患者同样耐受良好，尽管78%(7/9)的患者产生了强烈的MUC1IgG应答，但7例患者仍出现疾病进展。在接种疫苗后可检测到特异性免疫应答，但治疗效果未能令人满意。
个体化疫苗：一般来说，每例肿瘤患者都有一组独特的基因突变。据此，Noguchi等研发了一种个体化疫苗。个体化疫苗是根据人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)-1A类抗原和接种前已存在的机体免疫，在候选肽列表中选择最多4种HLA-1A类匹配肽进行接种。由于这些抗原具有预先存在的免疫特性，可以刺激抗原特异性记忆T细胞快速、强烈的二次免疫反应。L?ffler等报道了1例56岁肝内胆管癌患者。
在5年的病程中，经历原发肿瘤、2次局部复发和1次肺转移病灶的手术切除。患者在2次手术切除复发病灶后于年9月开始接种多肽疫苗，年3月发现右肺孤立转移病灶，切除的肺转移病灶病理显示大量免疫细胞浸润，疫苗接种至年2月，肿瘤无复发。这一显著的临床过程鼓舞了个体化疫苗作为胆管癌的辅助治疗。
树突状细胞疫苗：树突状细胞与肿瘤相关抗原预处理后被引入患者体内。它们可针对特定抗原或肿瘤裂解物产生更强的抗肿瘤反应。Lepisto等用装载MUC1的自体树突状细胞作为胰腺和胆道肿瘤患者的辅助治疗，12例患者中有4例存活4年以上。另一项回顾性研究中，65例晚期胆管癌患者接种树突状细胞加载WT1或MUC1疫苗，患者耐受性良好，无严重并发症，4例患者存活超过20个月。疫苗的效果还有待进一步提升，继续寻找更多的肿瘤靶向抗原是解决问题的关键。
2．过继细胞疗法：
从肿瘤活检或外周血中提取TIL，在体外修饰并扩增到非常大的数量。这些扩增的细胞再重新注入患者体内，迁移至肿瘤并且攻击肿瘤。过继T细胞增加了肿瘤微环境中激活的细胞*性T淋巴细胞数量，比单独使用疫苗诱导的数量更多。有研究报道了1例用TIL共培养的抗原提呈细胞进行治疗的转移性胆管癌患者，治疗7个月后，转移病灶缩小了30%，疾病稳定了13个月。
Shimizu等的临床试验中36例肝内胆管细胞癌术后患者，用自体肿瘤裂解物脉冲树突状细胞联合体外活化的T细胞(过继细胞疗法)接种至少3次。与单纯手术相比，显著提高了患者的总生存时间(31.9个月比17.4个月，P0.05)。但是，还需要更多的临床数据证实过继细胞疗法在胆管癌患者中的疗效。
3．免疫检查点抑制剂：
免疫系统具有识别和破坏癌细胞的强大能力，但受复杂的免疫检查点网络调控，肿瘤细胞可以劫持这些检查点并建立免疫逃逸机制，PD-L1是其中最重要检查点。肿瘤细胞、抗原呈递细胞上表达的PD-L1与T细胞上的PD-1结合，促进T细胞凋亡。与邻近组织相比，胆管癌组织中PD-1、PD-L1的表达显著增加，癌组织PD-L1高表达的病例以组织学分化差、肿瘤分期(TNM)高为特征。目前已有针对这些免疫抑制的药物，并在肿瘤患者中显示出强大且持久的抗肿瘤活性，且*性反应较低。这些免疫检查点是最有前景的免疫治疗靶点，它们多属B7-CD28家族，已经研制出细胞*性T淋巴细胞相关蛋白4、PD-1、PD-L1相关制剂应用于临床。然而，阻断B7-H3、B7x和人类内源性逆转录病*长末端重复序列结合体2的药物还在研制中。
临床数据表明，靶向胆管癌检查点的治疗前景令人鼓舞。帕博利珠单抗是针对PD-1的人源化单克隆抗体，在KEYNOTE-研究中，23例晚期胆管癌患者接受帕博利珠单抗治疗，3例部分缓解，3例疾病稳定，客观缓解率13%(3/23)。随后开展了KEYNOTE-试验，在使用帕博利珠单抗的例晚期胆管癌患者中，1例完全缓解，17例部分缓解，46例疾病稳定，客观缓解率17.3%(18/)。另一项Ⅱ期临床试验评估了54例晚期难治性胆管癌患者使用纳武利尤单抗的治疗效果，10例部分缓解，17例疾病稳定，客观缓解率22%(10/46)。中位无进展生存时间为3.68个月，中位生存时间为14.24个月。
在一项Ⅱ期临床试验中，20例错配修复缺陷的结直肠癌患者(包括4例胆管癌或壶腹肿瘤)和21例不伴有错配修复缺陷的结直肠癌患者接受帕博利珠单抗治疗。错配修复缺陷的患者客观反应率显著高于对照组[40%(4/10)比0，P0.05]。
另一项Ⅱ期临床研究，22例带有微卫星高度不稳定/错配修复缺陷的晚期胆管癌患者接受帕博利珠单抗治疗，2例完全缓解，7例部分缓解，客观缓解率40.9%(9/22)，中位无进展生存时间为4.2个月，中位生存时间为24.3个月。这些研究显示微卫星高度不稳定或错配修复缺陷胆管癌患者的免疫治疗效果更好，以及免疫疗法在胆管癌患者中的潜在作用。
三、展望
免疫治疗在胆管癌的治疗中有广阔的应用前景，越来越多的证据表明，随着研究的进展，免疫治疗可能成为有价值的治疗方案。已有研究表明，不同肿瘤亚型患者对树突状细胞疫苗、过继细胞疗法和检查点抑制剂的治疗反应良好。免疫治疗的挑战包括如何识别能从免疫治疗中获益的患者，如何联合化疗、分子靶向等治疗提高疗效。进一步的研究重点是在更多的临床研究中证明疗效，优化现有方案，同时努力发现新的预测标志物和治疗靶点。
参考文献
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