作者：医院学会肝胆胰外科专业委员会
文章来源：中华消化外科杂志,,19(11)
1 背景
肝细胞癌(以下简称肝癌)是全世界第6大常见癌症，位居肿瘤死亡原因的第3位。我国是肝病大国，全世界50%的肝癌发病及病死病例分布在中国，肝癌是严重危害国人生命健康的常见重大疾病。
手术切除仍然是目前肝癌最有效的治愈性措施。近年来，随着腹腔镜肝切除技术和理念的进步、器械设备的日益更新以及对肝脏解剖学认知的不断深入，加之数字医学、人工智能等新技术的融入和临床应用，腹腔镜肝脏外科飞速发展，并在关键技术上取得突破性进展。自年腹腔镜肝切除术(laparoscopichepatectomy，LH)首次应用于肝癌外科治疗以来，全世界LH治疗肝癌的报道逐年增多。与传统开腹肝切除术比较，LH治疗肝癌具有切口小、腹壁及侧支循环破坏少、手术创伤应激反应轻、出血量少、恢复快、术后难治性腹腔积液等并发症发生率低、住院时间短、病死率低、便于接受再次治疗等优势，其肿瘤学效果在选择性患者中与开腹肝切除术相当，LH治疗肝癌的安全性和有效性已得到广泛验证。年在美国Louisville和年在日本Morioka分别召开第一届和第二届国际腹腔镜肝切除共识研讨会，颁布的相关共识及指南显示LH在肝癌治疗中的价值已得到世界范围的认可。年Southampton共识进一步拓展了LH治疗肝癌的适应证，包括需行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS)的复杂肝癌、大肝癌和血管受侵的肝癌等。年香港亚太共识对LH治疗肝癌中一些有争议的关键问题提出了相应的推荐建议。但现有的国内外相关指南和共识中，针对LH治疗肝癌的指导性建议少且质量有待进一步提高，尤其是对伴有肝硬化背景的肝癌腹腔镜外科治疗的指导价值有限。我国肝癌患者80%伴有不同程度的乙型病*性肝炎肝硬化，腹腔镜外科治疗不同于西方国家的非肝硬化肝癌患者。由于肝脏质地变硬、顺应性差、凝血功能受损及腹腔侧支循环开放等因素，使LH的难度和风险明显增加。目前，腹腔镜技术发展已经涉及肝癌外科治疗各方面，我国的腹腔镜肝脏外科技术发展迅速，不仅在腹腔镜解剖性亚肝段、肝段和联合肝段的精准肝切除技术方面走在国际社会前列，在复发性肝癌、巨块型肝癌、特殊部位肝癌、门静脉高压症合并肝癌的腹腔镜切除以及腹腔镜ALPPS治疗肝癌等方面更是独具创新，已成为全世界腹腔镜肝脏外科领域的领跑者之一。因此，总结和规范现有技术和研究证据，旨在国内乃至国际推广其指导性应用。目前，虽然LH治疗肝癌患者数量呈明显增多趋势，但在临床推广应用过程中仍存在适应证掌控不严，术前评估、手术操作及术后随访等环节欠规范的问题。因此，《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(版)》(以下简称本共识)，从肝癌腹腔镜外科治疗的适应证选择、手术入路、操作流程、技术要点、并发症防控等重要环节进行探讨总结，并对关键争议热点进行讨论，形成指导性推荐建议，旨在指导临床医师在肝癌的腹腔镜外科治疗中做出合理决策。因此，在面对患者时应在充分了解肝癌治疗的最佳临床证据、考虑患者病情及意愿的基础上，根据术者及团队的腹腔镜技术水平、专业经验及可利用的医疗资源，制订合理的手术方案。2 LH治疗肝癌的手术操作规范
2.1 难度系数评价系统
年，日本学者DaisukeBan首先基于3个医疗中心90例行腹腔镜手术肝癌患者，根据肿瘤位置、切除范围、肿瘤大小、与脉管关系和术前肝功能评级制订了难度系数表(DSS-BAN)。见图1，表1，表2。并根据不同的评分指导外科医师的手术和学习曲线，该难度系统在国际上得到了广泛的回顾性验证，不仅适用于术前难度的评估，也可预测围术期及术后并发症等情况，适用于腹腔镜肝切除术循序渐进的开展。年YoshikuniKawaguchi从手术时间、术中出血量和中转率设计了新的难度评分系统。目前，多数认为DSS-BAN系统更适用于腹腔镜肝癌切除的难度评估和学习曲线的建立。腹腔镜肝切除术需要一定的技术储备和设备要求，通常对于直径较小、位置表浅的肿瘤较容易开展，对刚开展腹腔镜手术的医疗中心应从边缘的小肿瘤开始，逐步开展肝左外叶、半肝切除等手术方式。推荐意见1：开展LH治疗肝癌需要满足技术储备和难度系数的要求，在保证患者安全的前提下，充分评估手术难度，循序渐进地由有经验的医师行LH。2.2 LH治疗肝癌的适应证和禁忌证LH治疗肝癌应遵循开腹肝切除术治疗肝癌的安全性原则，其适应证和禁忌证原则上应与开腹手术一致，需充分评估患者的全身状况、肝脏储备功能、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目等因素。2.2.1 肿瘤大小、肿瘤部位和肿瘤数目：肿瘤大小并非限制LH的绝对禁忌证，LH治疗肿瘤直径≤5cm肝癌的安全性和有效性已得到广泛认可。已有多项研究结果显示：肿瘤直径为5～10cm的肝癌行腹腔镜切除也安全、可行，对选择性患者其肿瘤学效果与开腹肝切除术相当，且具有近期疗效优势。对于肿瘤直径10cm的巨块型肝癌，考虑到LH的操作空间、是否能确保足够的肿瘤切缘以及操作过程是否造成瘤体破裂等因素，应根据肿瘤部位、占位效应以及所在医疗中心的技术经验等综合考虑。在有经验的医疗中心，LH治疗严格选择的巨块型肝癌同样安全、可行。关于肿瘤部位，LH治疗位于外周肝段(S2～S6段)的肝癌已无争议。LH治疗困难部位(S4a、S1、S7、S8段)肝癌的安全性和有效性也得到广泛验证。在临床实践中需要根据医疗中心的技术水平进行合理选择，对于肝脏周边或局限于肝左叶的肿瘤可以根据技术成长路线的阶段要求进行切除，位于困难部位及中央区紧邻重要管道患者，手术难度和风险增加，需在有经验的医疗中心实施。肿瘤数目与手术时间和手术难度成正比。多发肿瘤如局限于某一叶(段)，可行联合切除，如肿瘤分布散在，可考虑逐一切除。≤3个病灶，符合米兰标准的多发性肝癌行腹腔镜切除术安全、可行，3个病灶需结合其分布情况在有经验的医疗中心选择性实施。2.2.2 合并肝脏基础疾病：肝脏基础疾病如脂肪变、纤维化、肝硬化、门静脉高压症、化疗损伤、门静脉海绵样变、布加综合征等并非LH的绝对禁忌证，应根据患者术前肝脏储备功能、全身状况及剩余肝脏体积等全面评估，综合治疗患者应停药后行术前评估。但对于伴有门静脉海绵样变的可手术患者，由于肝切除术中可能阻断第一肝门，影响门静脉血流甚至损伤曲张血管，因此应慎重考虑选择肝门阻断及方式。LH治疗肝癌的禁忌证包括任何开腹肝切除术的禁忌证，由于腹腔镜技术的特殊性，其禁忌证还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变侵犯或紧邻重要结构导致腹腔镜手术不能完成者。对于病变紧邻或侵犯第一、第二或第三肝门的患者应在有经验的医疗中心实施。推荐意见2：LH治疗肝癌的适应证和禁忌证原则上应与开腹肝切除术一致，根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目及合并肝脏基础疾病等综合评估。肿瘤直径≤5cm、位于外周肝段(S2～S6段)的肝癌应优先选择LH；肿瘤直径5cm、位于困难部位，肿瘤直径为5～10cm以及符合米兰标准的多发肝癌可在有经验的医疗中心实施LH；肿瘤直径10cm的巨块型肝癌，经严格选择后可在经验丰富的医疗中心实施LH。2.3 术前评估及手术规划LH术前评估流程总体应符合精准肝切除术的一般原则。需接受LH的肝癌患者通常合并不同程度肝脏基础疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏储备功能进行精确评估。全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容，具体参照《精准肝切除术专家共识》《原发性肝癌诊疗规范(年版)》《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(版)》等。针对目标病灶影像学评估及手术规划是LH治疗肝癌的重要术前评估内容，常规应用超声/超声造影、增强CT以及MRI检查进行病灶的定性和定位评估。此外，MRCP检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆管变异，评估胆道梗阻平面及程度。PET/CT检查用于非典型病灶的性质判定、诊断是否存在肝内外转移病灶。而胆道造影、DSA和穿刺活组织检查等有创检查对一些特殊患者有一定的诊断和辅助制订治疗方案作用。近年来，基于薄层增强CT/MRI检查的三维重建可视化技术可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性。本共识采用肝切除安全限量、Child-Pugh评分和ICGR15综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除术安全限量(safetylimitofliverresection，SLLR)的定量判断依据。SLLR指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积(essentialfunctionallivervolume，EFLV)的最大允许肝切除量。SLLR取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即EFLV。SLLR＝全肝体积(totallivervolume，TLV)-EFLV。EFLV主要取决于患者标准肝脏体积(standardlivervolume，SLV)和肝脏储备功能状态，即：EFLV＝α×SLV。α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大。α值可以看做是EFLV与SLV的比值，即必需功能性标准化肝体积比(ratioofessentialtostandardlivervolume，RES)。正常肝脏ɑ为20%～25%(RES为0.2～0.25)；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化、重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，α≥40%(RES≥0.4)。当剩余功能性肝体积(remainantfunctionallivervolume，RFLV)≥EFLV时，就可以认为腹腔镜肝切除术安全、可行。正常肝脏RES为0.2；肝功能Child-PughA级，若ICGR%，则RES≥0.4；若ICGR15为10%～20%，则RES≥0.6；若ICGR15为21%～30%，则RES≥0.8，可根据SLV计算EFLV从而决定肝切除方式；若ICGR15为31%～40%，只能行限量肝切除术。肝功能Child-PughB级或ICGR%，只能行肿瘤切除术。肝功能Child-PughC级为腹腔镜肝切除术禁忌证。推荐意见3：LH应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，异常状况应行必要的改善性处理。推荐意见4：术前全面评估肝脏病灶及肝功能状态，尤其是肝脏目标病灶的3D可视化评估及手术规划，伴有肝脏基础疾病的患者，应依据相关标准谨慎选择适应证，强化术前准备和术中操作以防止并发症。2.4 手术器械和设备LH需要应用以下常规设备和器械：(1)高清摄像与显示系统：包括2D高清、3D高清、4K以及荧光腹腔镜和相应配套的录像和储存设备。(2)能量系统：包括超声刀、百克钳、单/双极电凝，彭氏多功能手术解剖器、超声吸引刀(CUSA)、Ligasure、微波刀、水刀、射频止血刀等能量设备。(3)全自动高流量气腹机：一般保持12～14mmHg(1mmHg＝0.kPa)的气腹压力，保持较高流量，维持良好的手术视野。(4)术中冲洗引流装置：可以采用单独冲洗引流装置，或采用吸引器直接接冲洗液。(5)腹腔镜超声(laparoscopicultrasound，LUS)系统：采用超声检查可发现术前未发现的病灶、确定肿瘤边界和毗邻关系、确定切缘、寻找重要管道，引导腹腔镜下超声引导的穿刺等。(6)一般腹腔镜器械：气腹针、5～12mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器、吸引器、腹腔镜小拉钩、施夹钳、血管阻断钳及一次性取物袋等。常规准备开腹肝切除手术器械。(7)特殊器械：腹腔镜下切割闭合器、血管阻断夹("哈巴狗")及施夹器、可伸缩小拉钩("金手指")、各类血管夹包括钛夹、生物夹、塑料结扎夹等。推荐意见5：术者可根据所在单位条件及个人习惯选用其中一种或多种器械和设备行LH。2.5 人员配备2.5.1 手术团队：术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹肝脏手术经验，取得开展复杂腹腔镜及机器人肝胆手术的相关资质。要求手术主刀医师与助手配合默契，建议手术组人员相对固定、专业化，建立一致的学习曲线。腹腔镜及机器人手术操作的基本技能，可通过虚拟场景及动物模型演练获得，在临床实际训练过程中，正确评估手术难度，遵循循序渐进原则。2.5.2 麻醉团队：原发性肝癌的腹腔镜外科治疗需要相对固定的麻醉专业团队，掌握控制性低中心静脉压及监测处理CO2气体栓塞的技术方法，对肝切除患者进行个体化的呼吸、循环管理，维持体液平衡，避免液体过负荷。肝切除过程中维持中心静脉压≤5cmH2O(1mmH2O＝0.kPa)，最大限度地减少出血量，保持手术视野清晰，利于精准解剖处理肝断面脉管结构。2.5.3 护理团队：包括手术护理和病房护理团队。手术护理团队应熟悉手术流程并与术者密切配合，以提高手术效率。病房护理团队进行详细围术期宣教，术后进行个体化护理，密切观察有无相关并发症。推荐意见6：建立相对固定的手术、麻醉及护理团队，提高手术效率，减少并发症，促进早期康复。2.6 手术方式2.6.1 基本原则：LH治疗肝癌的基本原则：全面评估手术适应证和禁忌证，病理上最大限度完整切除荷瘤肝组织，生理上最大限度保证有效的剩余肝脏体积。2.6.2 腹腔镜解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术：年Couinaud提出将肝脏分为8段，根据肝段内对应的胆管、血管的相对走行将每段视为一个独立的解剖和功能单位。解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段的肝切除技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除术，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。Makuuchi提出解剖性肝切除术应包括4个步骤：(1)通过染色或血流阻断法标记肝脏表面的肝段边界。(2)超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界行肝实质切除。(3)肝断面具有重要意义的静脉全暴露。(4)肝段根部附近Glisson系统结扎。腹腔镜解剖性肝切除术临床应用安全、可行，可用于肝脏各亚段、段、叶、半肝及更大范围的切除，能达到与开腹手术一致的肿瘤学效果，且具有近期疗效优势。在LH治疗肝癌的手术方式上，解剖性肝切除术以整块切除肿瘤及其潜在的微小转移病灶和血管侵袭为特点。解剖性肝切除术的断肝平面需要处理的管道及交通支最少，出血和损伤的概率降低，完整切除了缺血和淤血肝组织，保证了剩余肝组织的血供和回流，符合解剖和生理学。病理学方面，肝癌转移途径以门静脉为主，解剖性肝切除术在切除肿瘤的同时，一并切除荷瘤的门静脉分支流域肝段，降低复发转移率。多数研究结果显示：解剖性肝切除术治疗肝癌的总体生存率和无瘤生存率均优于非解剖性肝切除术，其中肿瘤直径为2～5cm的肝癌肿瘤学获益更明显；而在术后并发症方面，解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术比较，差异无统计学意义。对病灶及断肝平面的准确定位和判断是保证根治性切除的关键。由于镜下特殊视角及缺乏手触感等因素，腹腔镜下非解剖性肝切除术的病灶定位和断肝平面掌控较开腹手术更为困难，LUS检查及吲哚菁绿融合荧光是目前最常用有效的工具。临床实际工作中，非所有肝癌患者均能从腹腔镜解剖性肝切除术中获益，尤其是肝硬化严重、剩余肝脏体积不足、肿瘤过大或过小、位于中央区、跨越多个肝段或邻近重要管道的患者。而且腹腔镜解剖性肝切除术需要精湛的外科技术及术中导航设备，条件不具备时勉强实施可能出现出血量多、手术时间长、并发症和病死率高等近期疗效劣于非解剖性肝切除术的情况。2.6.3 以肿瘤为中心的亚肝段门静脉分支流域腹腔镜解剖性切除术及肝静脉引流区域切除术：如果肿瘤病灶位于肝段中心，选择行荷瘤肝段的解剖性肝切除术可取得较好的肿瘤学效果。但当肿瘤病灶位于肝段之间时，尤其是位于肝段之间的小肝癌或微小肝癌病灶，如果选择实施联合肝段的解剖性切除术，将牺牲较多的功能性肝实质，不适合肝脏储备功能及剩余肝脏体积不足患者。如行非解剖性肝切除术，有可能残留经门静脉转移的微病灶。此时可选择以肿瘤病灶为中心、以荷瘤门静脉分支流域的解剖学边界为参考平面、以能获得最优切缘的重要脉管为标志，通过多个亚肝段的拼接组合，实施肝段间肿瘤病灶的解剖性切除术，既能最大限度切除荷瘤门静脉流域的肝组织，又能最大限度地保留功能性肝脏结构和体积。亚肝段是解剖性肝切除术的基本单位。腹腔镜、尤其是3D和4K腹腔镜的高清放大作用及视野转角功能有利于肝内主要分支管道结构及空间关系的识别和定位，加之3D可视化、LUS检查和吲哚菁绿融合荧光导航技术的应用，更有利于解剖性亚肝段切除术的实施。解剖性肝切除术主要是以门静脉分段为基础，肝脏的解剖结构复杂，还存在肝静脉引流区域，如肝中静脉引流区域，包括肝右前叶腹侧段、肝左内叶区域；肝右静脉引流区域，包括肝右后叶＋肝右前叶背侧段；肝左静脉引流区域一般指左外叶肝组织。临床实践中可能遇到门静脉分支流域与肝静脉引流区域矛盾的情况。肝静脉引流区域切除术兼顾了门静脉分段和肝静脉引流的解剖关系，适合肿瘤病灶位于肝段间、主肝静脉受累者，可在切除肿瘤的同时，保证预留肝实质的有效灌注和回流，同样符合解剖性肝切除术的理念。推荐意见7：针对肝癌患者，腹腔镜解剖性和非解剖性肝切除术各有应用范围，需综合考虑全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小、肿瘤部位、血管侵犯、手术条件及团队经验技术等因素。推荐意见8：在条件允许情况下(手术综合能力较强、肿瘤直径为2～5cm、边界不清晰、术前判断有脉管侵犯可能、肝脏质地及全身情况好等)，应优先选择实施腹腔镜解剖性肝切除术，手术方式包括亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除以及肝静脉引流区域切除术等。推荐意见9：肝硬化严重、剩余肝脏体积不足、肿瘤过大或过小、跨越多个肝段或邻近重要血管、缺乏术中引导等情况下不必强求行解剖性肝切除术。2.6.4 切缘的界定：肝切除1cm的切缘为窄切缘，≥1cm的切缘为中宽切缘。切缘与肝癌术后复发密切相关，因此手术方式的选择多基于切缘考虑。在非解剖性肝切除术中，切缘距离是判定根治与否的主要标准。有学者提出：切缘距离肿瘤边界应1cm。肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm患者的术后1、3、5年总体生存率及无瘤生存率均优于切缘1cm的患者。无论是解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术，都需保证有足够的切缘才能获得良好的肿瘤学效果。但亦有研究结果显示：非解剖性肝切除术即使切缘充分，也有可能残留肿瘤，其切缘并不影响肝癌的预后，而静脉癌栓、卫星病灶和解剖性肝切除术才是影响预后的独立因素。近年来关于肿瘤微血管侵犯研究的不断深入，发现微血管侵犯是肝癌术后复发和转移的起点，也是影响预后的独立危险因素。若肿瘤微血管侵犯阴性，切缘宽窄对预后无影响，若微血管侵犯阳性，需要足够的切缘来完整去除肿瘤病灶及脉管内癌栓，以提高术后无瘤生存率和远期总体生存率。推荐意见10：LH治疗肝癌应尽量保证切缘≥1cm，在保证切缘的条件下行解剖性或非解剖性肝切除术，术前影像组学预判微血管侵犯阳性者推荐行宽切缘的解剖性肝切除术。2.7 手术操作流程2.7.1 戳卡布局及体位：采用仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜15～45°。患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据医师经验、习惯以及助手的操作水平决定。操作孔围绕病变肝叶(段)呈扇形分布，观察孔位于扇形边缘的中点，如需中转开腹，各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求。一般采用5孔法，辅操作孔应与主操作孔及观察孔保持一定距离，各操作孔互不影响，方便手术操作。在行S7、S8段LH时，戳卡布局应遵循宁高勿低的原则。左侧卧位适用于肝右后叶肿瘤的局部切除。腹膜后入路、经胸腔、胸腹联合入路根据具体手术规划适当调整戳卡布局和患者体位。2.7.2 CO2气腹压力及流量调节：一般维持CO2气腹压力为12～14mmHg，以维持良好的腹腔压力，保持手术视野清晰。而对于小儿、老年人、合并心肺疾病患者等应根据具体情况选择不同气腹压力。为避免CO2气腹不良反应，尤其对于不能耐受CO2气腹者可考虑行免气腹、腹壁悬吊式腹腔镜手术。气腹流量一般为20～45L/min，高流量可以减少因吸引导致的腹内压骤降影响手术视野。2.7.3 腹腔镜探查：探查是外科手术过程中重要的第一步。肝癌的腹腔镜探查主要包括肿瘤大小、部位、数目、与管道结构关系，重要管道走行，肝实质离断平面的确定，腹膜转移，血管侵犯等情况。对于肿瘤位置深在的患者，LUS检查可以显示肿瘤的位置和毗邻关系，同时明确肿瘤有无肝内转移，对规划切除范围、寻找重要解剖结构和确定切缘有重要指导意义。2.7.4 肝脏游离及手术视野显露：肝脏的游离有助于病灶的暴露，需要根据不同部位肿瘤规划的肝切除术范围，做相应游离显露最佳手术视野，游离范围包括但不限于肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带、肝肾韧带。而对于特殊部位的肝脏肿瘤，还需对腔静脉韧带、第二肝门以及第三肝门进行精细解剖，方便切除病灶。前入路肝切除不做过多游离。2.7.5 肝门解剖和肝血流阻断：解剖肝门主要适用于解剖性左、右半肝切除及肝右后叶、肝右前叶、肝左外叶切除术。建议采用超声刀、电凝钩、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等器械进行解剖，配合使用吸引器进行钝性推拨。首先解剖第一肝门，由于原发性肝癌Glisson鞘结构一般较为清楚，可以行鞘外解剖肝蒂缩短手术时间，也可以施行鞘内解剖，分离出预切除叶(段)的肝动脉、门静脉支，最后处理肝管。腹腔镜下解剖第二肝门有一定难度和风险，各医疗中心可根据自身技术条件选择性实施。根据手术方式需要解剖处理第三肝门。第一和第二肝门管道结构可在肝实质离断前于肝外离断，亦可在肝实质离断过程中进行离断。解剖结构清晰的患者，也可以采用肝实质优先入路的方式，即在肝脏表面解剖标识或超声检查引导下优先行肝实质离断，然后再处理肝蒂，可有效节省手术时间，减少出血量，适用于肝左外叶、半肝和一些中央区域肝叶(段)的切除。根据病变部位及手术方案选择不同的肝血流阻断方式：解剖性半肝切除术选用区域性半肝入肝血流阻断；解剖性肝叶(段)切除术可于肝外解剖出目标肝蒂进行区域性入肝血流阻断，也可行间歇性全肝入肝血流Pringle法阻断。对于肝静脉出血风险较大的患者可考虑行肝静脉及腔静脉阻断。更多内容，请长按识别下方